– Kritisches Glossar –
Hintergrund
Die Annahme ist weit verbreitet, dass Empathie – hier mit Mitgefühl übersetzt – eine wichtige, wenn nicht entscheidende Schlüsselfähigkeit für den Pflegeberuf darstellt. Zumeist wird eine Unterscheidung zwischen emotionaler und kognitiver Empathie herangezogen, um das Gemeinte zu verdeutlichen: es gehe darum, die emotionale Verfassung des Klienten zu verstehen, nicht aber, seine Gefühle zu teilen.
Was man aber genau unter Mitgefühl soll verstehen können ist damit nicht wirklich umschrieben. Ist das Konzept der kognitiven Empathie wirklich schlüssig? Was genau hieße es im Pflegeprozess, worin besteht seine ‚klinische‘ Relevanz?
Carl Rogers:
Im person-zentrierten Kontext greift man zumeist auf Rogers zurück, der unter Empathie verstand, die Welt des Klienten wahrzunehmen, wie wenn sie die eigene wäre, ohne dabei je das ‚wie wenn‘ aus dem Blick zu verlieren. Es wird versucht, den Referenzrahmen des Klienten einzufühlen und die emotionalen Komponenten und Bedeutungen gefühlsmäßig zu erfassen, ohne sich mit ihnen zu identifizieren. (heute würde man dies explizites und kognitives Mentalisieren nennen, siehe unten) Letzteres (Identifikation) kennzeichnet den Begriff der ‚emotionalen Empathie‘. Im Unterschied meint emotionale oder affektive Empathie, dass sich die empathische Person mit der Emotion des anderen identifiziert, also mitleidet. Da dieses Verständnis für einen psychotherapeutischen Kontakt entwickelt wurde, stellt sich die Frage, ob dies in gleicher Weise auch für den pflegerischen Kontakt gelten kann.
Kognitive Empathie legt einen eher intellektuellen und methodisch geleiteten Denkprozess nahe, um die Erfahrung einer anderen Person zu erfassen. Da dies gelernt und trainiert werden kann, bietet sich dieses Verständnis für die Ausbildung und das professionelle Selbstverständnis an. Dabei ist es professionell erwünscht, dass sich die Pflegekraft auf diesem Weg der emotionalen Ansteckung entziehen bzw. diese kontrollieren kann. Zugleich wird damit vermieden, auf angeblich angeborene oder mitgebrachte empathische Fähigkeiten zurückgreifen zu müssen, um diesen Beruf überhaupt erst erlernen zu können.
Basale Empathie:
Die Autoren halten dagegen, dass die vorliegende Unterscheidung den Sachverhalt nicht gut genug trifft. Zum einen nehmen wir die Emotionen eines anderen unmittelbar wahr (Affektansteckung) und mögen dabei auch Gefühle haben – aber dies sind eigene Gefühle und nicht die Gefühle des anderen. Es handelt sich um verkörperte Emotionen, die automatisch im Rahmen der Affektansteckung auch körperliche Empfindungen und Reaktionen beim Adressaten mitverursachen (Spiegelneurone). Die Adressaten können parallel ähnliche Empfindungen und körperliche Reaktionen (der Sender ist ärgerlich, der Empfänger wird es auch) oder auch andere Empfindungen (Angst, Überraschung, Freude) erleben. Immer aber ist im Rahmen dieser verkörperlichten Reaktionen (‚embodiment‘) bewusst, dass das empfundene Mitgefühl etwas anderes ist als die zu Tage tretende Emotion des anderen. Man ist (auch wenn emotional berührt) konfrontiert mit einer Erfahrung, die man selbst nicht hat. So versteht und empfindet man unmittelbar die Angst eines Kindes vor dem Hund, obgleich man selbst nicht Angst vor dem Hund hat – und vielleicht noch nie im Leben Angst vor Hunden empfunden hat. In gleicher Weise kann der Mann die Schmerzen einer gebärenden Frau verstehen und nachempfinden bzw. einfühlen, obgleich er die Schmerzen nicht kennt und kennen kann. Man muss nicht eine Empfindung haben bzw. teilen um sie zu verstehen und mitzufühlen.
Basale Empathie in der Pflege:
In der Regel verstehen Pflegende (und eben nicht nur diese) die Gefühle anderer unmittelbar, ohne dass sie deswegen die Gefühle der Klienten teilen oder sie von außen distanziert betrachten. Die von Rogers beschriebene distanzierte Einfühlung von außen (kognitive Empathie) stellt einen psychotherapeutischen Sonderfall dar, der in der Regel eben auch nur dort angemessen ist. Diese basale Empathie kann professionell deformiert (Burnout) oder auch gefördert und weiterentwickelt werden. Ein funktionaler Zugang kann aus Menschen Objekte des Gesundheitsversorgung machen, eine mehr persönliche Auseinandersetzung – insbesondere durch Erzählungen des Patienten – kann die individuellen Facetten und Nuancen des Leidens eines anderen Menschen erschließen. Dabei entwickeln Pflegende eigene Gefühle, die aber nicht notwendigerweise Übertragungsreaktionen sein müssen – durchaus aber können. Reflektionen und eigene Gedanken und Erfahrungen spielen dabei eine Rolle, weniger aber ein distanziertes Einfühlen in den Referenzrahmen des Patienten.
Die basale Empathie ist keinesfalls irrtumsfrei: klassischerweise schätzen kranke Menschen ihre Lebensqualität oft besser ein als die sie versorgenden Gesundheitsarbeiter (disability paradox). Können die Betroffenen aufgrund psychischer oder hirnorganischer Störungen über ihr Erleben keine verbale Auskunft mehr geben, sind Umstehende vermehrt bis ausschließlich auf körperliche und non-verbale Ausdrucksformen angewiesen: dies erhöht die Irrtumswahrscheinlichkeit mitunter erheblich (das embodiment kann nicht sprachlich abgesichert werden) und mag Ursache für mache Unsicherheit im Kommunikation und Interaktion sein.
Unabhängig von solchen Grenzfällen scheint Empathie zudem einer gewissen Kooperation zu unterliegen: Dem einen obliegt die Pflicht der Offenheit, Aufmerksamkeit und Neugierde, dem anderen die Pflicht, sich authentisch und differenziert zu äußern. Empathie wird interaktiv in Beziehungen wechselseitig hergestellt. Misstrauen blockiert, Vertrauen eröffnet empathische Interaktionen. Dies wiederum – Beziehungsaufbau, eine vertrauensvolle Beziehung entwickeln – kann gelernt werden und ist sehr wohl Gegenstand professioneller Arbeit.
Persönliches Fazit:
Die Autoren verstehen ihren Beitrag eher als Eröffnung denn als Ende einer Diskussion – und das ist wohl gut so. Neuropsychologisch gegengelesen kann man einige Aussagen der Autoren in Zweifel ziehen.
Der Begriff der Empathie wird umfassend im sogenannten ‚Mentalisierungsansatz‘ diskutiert: Darunter versteht man die imaginative Fähigkeit, durch welche das eigene Verhalten und das anderer in Bezug auf zugrunde liegende mentale Zustände wie Wünsche, Gedanken und Absichten ‚gelesen‘ und interpretiert werden kann. An dieser Fähigkeit sind verschiedene, aber eng verbundene neuronale Netzwerke beteiligt: eher automatisches/ affektives Mentalisieren (ventromedial: sensomotorisch, simulativ, biologisch älter) und kognitiv/explizites Mentalisieren (präfrontal: sprachlich, biologisch jünger). Beide aufeinander aufsattelnde Ebenen sind notwendig, um das eigene Erleben und das anderer von außen und innen hinsichtlich Gefühle, Gedanken und Absichten zu betrachten. Beide Ebenen sind notwendig, um soziale Interaktion in ihrer Vielfalt zu erfahren und um psychisch gesund zu sein.
Das automatische, affektive Mentalisieren geschieht durch Spiegelneurone, welche die gleichen Netzwerke aktivieren – egal, ob es sich um die eigenen Emotionen oder um die Emotionen anderer Personen handelt. In diesem Sinne werden Emotionen tatsächlich ‚geteilt‘, auch wenn sie nicht ‚dieselben‘ sind. Äußerlich wird dies darin sichtbar, dass wir automatisch die Köperhaltung, Mimik und Intonation (Prosodie) imitieren bzw. simulieren (= ‚embodiment’). Man spricht hier auch von ‚verkörperten Repräsentanzen‘ (shared representations), die aus einer Wechselwirkung zwischen Kognition, Sensorik und Motorik heraus entsteht. Mentale Prozesse werden immer auch von körperlichen Prozessen begleitet, verstärkt und ausgelöst. Die ‚äußere‘ Simulation ist Ausdruck der ‚inneren‘.
Auf einer anderen, mit der ersten eng verbundenen Ebene werden die mentalen Zustände des Selbst und des anderen interpretativ abgeleitet (‚mental state attribution system‘). Je stärker wir die Erkundung der inneren Welt eines anderen (metakognitiv) vorantreiben, desto mehr wird das simulative, ventromediale System gehemmt und desto mehr kann zwischen den eigenen Gefühlen und denen anderer unterschieden werden: diese Hemmung stellt, so wird vermutet, den Ursprung für die Unterscheidung zwischen Selbst und Anderen dar.
Empathie weist demnach zwei sich durchdringende, aber unterscheidbare Schichten auf: eine simulativ-basale sowie eine metakognitive Schicht. Beide Schichten benötigen im Verhältnis zueinander eine Balance. Gelingt dies nicht, dann wird man entweder von den Emotionen anderer zu stark angesteckt (‚Empathiestress‘) oder man muss sich zu stark von den Emotionen anderer abgrenzen, was Zugehörigkeit gefährdet, da andere sich nicht verstanden und angenommen fühlen bzw. die Person ‚emotional karg‘ erleben. Psychische Erkrankungen könnten u.a. auch immer als Dysbalancen im Zusammenspiel dieser beiden Schichten verstanden werden. Auch im Alter ist die Integration beider Schichten gefährdet (Dissoziation kognitiver und affektiver Empathie) mit der Folge wachsender interpersoneller Herausforderungen. [1]
Insgesamt: Mitfühlen geht in der Regel damit einher, das Mitgefühlte kognitiv einzuordnen und zu begreifen. Was Rogers empfiehlt, ist weniger ein psychotherapeutischer Sonderfall, sondern ein Muster für gesunden Beziehungsaufbau überhaupt. In einem spezifischen Sinne teilen beide tatsächlich das gleiche Gefühl, nicht aber dasselbe. Es handelt sich bei der Empathie eher um einen, nicht um zwei Akte mit einer eher dimensionalen und nicht kategorialen Polarität. Die therapeutische Situation ist dabei notwendigerweise mehr am metakognitiven Ende verortet, die pflegerische Situation entspricht eher dem, was die Autoren als ‚basale Empathie‘ beschreiben. Vielleicht ist es eben dieser enge und eher dem alltäglichen Zusammensein geschuldete Zusammenhang affektiver und metakognitiver Elemente, auf den die Autoren mit ihrem Konzept der basalen Empathie in der Pflege hinweisen. Dies könnte dann gedeutet werden als Versuch, Pflege deutlich von Therapie abzugrenzen.
Zum Schluss: Wahrscheinlich würde ein Quäntchen sprachanalytischer Betrachtung diese Debatte auflösen. Mit ‚teilen‘ in ‚Gefühle teilen‘ ist keine numerische Identität gemeint, eine Unterscheidung von ‚Selbigem‘ und ‚Gleichem‘ ist hilfreich. In diesem Sinne ist es logisch unsinnig anzunehmen, ‚ich‘ hätte ‚dein‘ Gefühl. In vergleichbare Weise ist eine strikte Trennung von kognitiver und affektiver Empathie eher unsinnig: jedes Mitfühlen ist zugleich ein Verstehen und Einordnen, und ein Einordnen und Verstehen ohne Mitgefühl würden wir kaum als einen Fall von Empathie erkennen, eher käme dies einer pathologischen Grenzsituation (antisoziale Persönlichkeitsstörung) gleich.
Quelle:
[1] Peters, M. (2020). Theory of Mind (ToM) und psychodynamische Psychotherapie Älterer. Psychotherapie im Alter, 17(4), 445-460
Fernandez, A., Zahavi, D. (2020). Basic empathy: Developing the concept of empathy from the ground up. International Journal of Nursing Studies, https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2020.103695
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Christian Müller-Hergl
Dialogzentrum Leben im Alter (DZLA)