-Post aus dem DNQP-
Der Expertenstandard zum pflegerischen Entlassungsmanagement liegt nun seit mittlerweile 13 Jahren vor und zuletzt 2019 auf den Stand des aktuellen Wissens zu Vorgehen, Aufgaben, Bedeutungen und Zielen des pflegerischen Entlassungsmanagements gebracht worden. Mit anderen Worten könnten wir in der Pflege damit also seit vielen Jahren Klarheit darüber haben, auf welchem Weg und mit welchem Ziel Patient*innen mit einem Risiko für poststationäre Versorgungsprobleme und daraus entstehendem Pflege- und Unterstützungsbedarf auf ihre Entlassung vorbereitet werden sollten. Gleichermaßen begründet der Expertenstandard auch, warum pflegerisches Entlassungsmanagement für diese Patient*innengruppe von großer Bedeutung ist. Dabei stehen Fragen der Gestaltung von Übergängen zwischen Versorgungssettings und vor allem die Unterstützung der betroffenen Patient*innen, ihrer Angehörigen und der weiterversorgenden Einrichtungen bei der Bewältigung einer sich verändernden Lebenssituation oder zur Aufrechterhaltung einer größtmöglichen Kontinuität mehr im Mittelpunkt, als die Sorge vor kostenverursachenden Versorgungsbrüchen und Drehtüreffekten bei Wiederaufnahmen der Patient*innen. Denkt man das pflegerische Entlassungsmanagement im Sinne des Expertenstandards aus einer professionellen Bezugspflegeperspektive heraus, läge nahe, dass Pflegefachkräfte das Entlassungsmanagement „ihrer“ Patient*innen mit poststationären Versorgungsrisiken von Beginn an nicht nur steuern, sondern inhaltlich nach deren individuellen Bedürfnissen ausrichten, Maßnahmen planen und die Patient*innen und ihr persönliches Umfeld auf dem Weg zur Entlassung begleiten, bis sich alle Beteiligten sicher sind, dass die Zeit danach gelingen kann. Dass es sich hierbei um eine theoretische und zudem stark verkürzte Darstellung handelt, wird klar, wenn man sich mit den tatsächlichen Bedingungen befasst, unter denen das Entlassungsmanagement in den Krankenhäusern stattfindet.
Diese Bedingungen waren im nun abgeschlossenen DNQP-Praxisprojekt zur 2. Aktualisierung des Expertenstandards Entlassungsmanagement nicht der zentrale Gegenstand, vielmehr ging es um die Frage, wie sich die Qualität des pflegerischen Entlassungsmanagements in Krankenhäusern steuern lässt. Wir haben hierüber bereits im November 2020 berichtet und dabei die genutzten Instrumente zur Qualitätssteuerung in den Blick genommen. Mit dem Einsatz dieser Instrumente haben die beteiligten Einrichtungen aber natürlich auch Erkenntnisse über die Umsetzung des pflegerischen Entlassungsmanagements gewinnen können, die wir für den abschließenden Bericht zum Praxisprojekt einrichtungsunabhängig ausgewertet und zusammengefasst haben. Diesen Bericht werden wir im Laufe des Sommers veröffentlichen und er wird natürlich auch die Ergebnisse zum Nutzen der angewendeten Qualitätssteuerungsinstrumente, also dem Audit und den Indikatoren zum pflegerischen Entlassungsmanagement beinhalten.
Nach der Implementierung des Expertenstandards aus dem Jahr 2004 liegen nun zum zweiten Mal einrichtungsübergreifende Ergebnisse eines Audits zum Entlassungsmanagement vor. Natürlich haben sich die Rahmenbedingungen seit damals mit Blick auf gesetzliche Anforderungen und Regelungen des Entlassungsmanagements, weiter rückläufige Krankenhausverweildauern der Patient*innen, eine noch angespanntere Personalsituation usw. durchaus nicht überall zum Besseren gewendet. Zudem musste das Praxisprojekt unter den Bedingungen der Coronapandemie stattfinden. Unabhängig davon bestand darüber hinaus der Unterschied, dass dem aktuellen Praxisprojekt keine Implementierung des Expertenstandards in den beteiligten Einrichtungen zeitnah vorausgegangen ist. Trotz alldem zeigen die Ergebnisse einerseits einen ermutigenden Trend und andererseits Parallelen mit den Implementierungsergebnissen von vor 13 Jahren auf.
Positiv ist zu vermerken, dass es Normalität geworden zu sein scheint, dass Patient*innen mit erwartbaren poststationären Versorgungsproblemen und daraus resultierendem Pflegebedarf ein Entlassungsmanagement erhalten, dass über ein übliches Maß hinausgeht und dass Pflegende diese Entlassungsprozesse zumindest mitsteuern und in vielen Fällen auch vollständig begleiten. Ähnlich wie 2004 allerdings bemängeln die projektverantwortlichen Personen der Einrichtungen auch in dem aktuellen Praxisprojekt die inhaltliche Qualität der Einschätzung des poststationären Unterstützungsbedarfs und der individuellen Entlassungsplanungen. Zudem waren die Akzeptanz und der Stellenwert des pflegerischen Entlassungsmanagements unter den Pflegenden der Modellpflegeeinheiten im Praxisprojekt eher durchwachsen. Die Bedeutung des Entlassungsmanagements wurde zwar als hoch eingeschätzt und es bestand ein Bewusstsein für die Notwendigkeit einer strukturierten Entlassung von Patient*innen mit einem erhöhten poststationären Versorgungsrisiko. Allerdings spielte das Entlassungsmanagement im Pflegealltag dennoch keine vordergründige Rolle.
Dies gilt insbesondere dann, wenn das Entlassungsmanagement, und das war es in den meisten Einrichtungen, zentral organisiert ist. Die Pflegenden der Pflegeeinheiten stellen in diesen Fällen den Bedarf für ein Entlassungsmanagement fest und leiten den weiteren Prozess durch Informationsweitergabe an Pflegeexpert*innen, Casemanager*innen oder zum Teil auch Sozialarbeiter*innen ein und legen ihn teilweise auch vollständig in deren Hände. Dabei entstand der Eindruck, dass die Expertenstandardinhalte zwar die Basis für das Entlassungsmanagement bilden, letztendlich die Verantwortlichkeit für den Prozess aber nicht immer bei Pflegefachkräften der Pflegeeinheiten lag. Zusätzlich existierte zwischen den Aufgabenbereichen von Pflegeexpert*innen und denen des Sozialdienstes nur eine geringe Trennschärfe. Übernehmen also Pflegeexpert*innen oder Sozialarbeiter*innen im Case-Management den Löwenanteil des Entlassungsmanagements, obliegt den Pflegenden in der direkten Patient*innenversorgung vornehmlich die Rolle der Informationssammlung.
Weiterhin haben auch Koordination des Entlassungsprozesses zwischen den Berufsgruppen und die damit verbundenen Kommunikationsherausforderungen eine große Bedeutung. Auch an diesem Beispiel zeigt sich eine Überschneidung mit den Ergebnissen des damaligen Implementierungsprojekts, aus denen mit Einschränkungen abgeleitet werden konnte, dass Entlassungsmanagement durch Pflegeexpert*innen positive Effekte auf das Gelingen von Entlassungsprozessen haben kann. Dies gilt im aktuellen Praxisprojekt vor allem für Patient*innen mit spezifischen Diagnosen und daraus resultierendem Pflege- und Unterstützungsbedarf, z. B. in der Stomatherapie. Die Übernahme des Entlassungsmanagements durch darauf spezialisierte Personen kann als Grund für die durchaus als gelungen zu bezeichnenden Koordinierungsprozesse zwischen den Berufsgruppen und dem Gelingen der gesamten Entlassungsmanagementprozesse angesehen werden, die sich durch die Auditergebnisse abzeichnen. Hier zeigt sich, dass in den Kliniken offensichtlich ein Entwicklungsprozess stattgefunden hat, denn die in der Vergangenheit oftmals zu hörenden Klagen, dass Entlassungen häufig ohne Absprachen kurzfristig terminiert und nahezu ausschließlich auf Initiative der behandelnden Ärzte stattfanden, waren im aktuellen Projekt nicht zu vernehmen.
Aber um zu dem eingangs dargestellten Blick aus Bezugspflegeperspektive zurückzukommen: Diese Perspektive auf das pflegerische Entlassungsmanagement scheint sich derzeit nicht oder nur selten durchzusetzen. Ursächlich dafür kann sein, dass das Entlassungsmanagement nicht überall als integrativer Teil pflegerischen Alltagshandelns wahrgenommen wird, sondern eher dem ärztlichen Verantwortungsbereich zugeordnet oder als ausschließlich sozialarbeiterische Aufgabe oder Aufgabe für Pflegeexpert*innen gesehen wird, während Pflegenden der Pflegeeinheiten lediglich eine informationssammelnde Rolle zukam.
Entlassungsmanagement ist ein interdisziplinärer Prozess und letztendlich dürfte es den Patient*innen nicht darauf ankommen, welche Berufsgruppen in welcher Weise zum Gelingen ihrer Entlassung und vor allem zur Sicherung ihrer nachstationären Weiterversorgung beigetragen haben. Entscheidend ist aus unserer Sicht allerdings, dass die Pflegenden ihren Beitrag wahrnehmen und mit ihrer Expertise zu diesem Gelingen beitragen. Und es bleibt auch nach diesem Praxisprojekt die Erkenntnis bestehen, dass gerade diese Expertise von ebenso großer Bedeutung für die Entlassungsprozesse ist, wie die Steuerungskompetenz der Pflegenden. Beides kann allerdings nur zum Tragen kommen, wenn dem organisatorisch und inhaltlich angemessen Raum gegeben wird.
Über die Veröffentlichung des Praxisberichts werden wir über die Fachpresse, unsere Homepage und den DNQP-Newsletter informieren.
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Heiko Stehling, MScN