Fallbesprechung: Verstehenshypothese und Moderatorenrolle

Fallbesprechung: Verstehenshypothese und Moderatorenrolle

DZLA Auf die Schnelle

– Serie: Auf die Schnelle –

Die „Verstehenshypothese“ ist ein zentrales Konzept einer (gerontopsychiatrischen) Fallbesprechung, wie Sie beispielsweise im aktuellen DNQP-Standard „Beziehungsgestaltung in der Pflege von Menschen mit Demenz“ gefordert wird. Christian Müller-Hergl setzt sich – basierend auf einer britischen Studie – mit dem zentralen Konzept der „Verstehenshypothese“ und der herausragenden und schwierigen Rolle des Moderators im Rahmen einer Fallbesprechung auseinander.



Die Studie

Jackman, L., Fielden, A., Pearson, S. (2017). Micro-skills of group formulations in care settings: Working with expressions of staff distress. Dementia, 16(4), 523-536

Fallbesprechungen und Teamdynamik

Fallbesprechungen gelten als zentrales Instrument in der Behandlung und Pflege von Menschen mit gerontopsychiatrischen Erkrankungen. Zentrales Element im Ablauf ist die Verstehenshypothese, basierend auf vielen Kontextinformationen bezüglich des Klienten. Ziel ist es, die Gründe bzw. Ursachen des Verhaltens oder Befindens besser einschätzen zu können, z.B. als Ausdruck eines unerfüllten Bedürfnisses. 

Wenig Literatur gibt es bislang zu der Rolle des Fallmoderators und der Gruppendynamik während einer Fallbesprechung. Die Autoren stellen dazu einige Überlegungen an.

Die Phasen und was dort zu beachten ist

Der Fallmoderator führt die Gruppe durch verschiedene Phasen der Fallbearbeitung. Er/Sie nimmt dabei verschiedene Rollen ein, denkt teilweise am Fall mit, überblickt den Fortgang im Fallverständnis in der Gruppe, wird als Experte angefragt, fokussiert oder priorisiert bestimmte Fragestellungen, löst bestimmte einseitige Sichtweisen und ‚Mythen‘ im Fallverständnis auf. Hierbei kommt nicht nur der Klient, sondern auch das Team und dessen möglicherweise ‚unerfüllten Bedürfnisse‘ in den Blick. Es geht also darum, die Bedürfnisse aller Beteiligten in den Blick zu nehmen – Klient, Familie, Team – und in Hinblick auf das Verhalten (aller Beteiligten) zu bedenken. 

Im ersten Teil einer Fallbesprechung – Fallexploration oder Problemidentifikation genannt – ist darauf zu achten, nicht nur die Situation oder das Verhalten zu beleuchten, sondern auch den damit verbundenen Stress und Risiken der Mitarbeitenden. Es gilt, nicht zu schnell eine mögliche ‚Lösung‘ zu bevorzugen, sondern fragend und untersuchend den Kontext von Verhalten und Situation zu erkunden, sprich: die Komplexität zu erhöhen. 

In der Entwicklung der Verstehenshypothesen empfehlen die Autoren ein Verfahren, das sie ‚Gerüst aufbauen‘nennen (scaffolding): der Fallmoderator versucht, Verhalten und Situation erklärlich zu machen, ein ‚Narrativ‘, eine Geschichte zu entwickeln, wie sich aus verschiedenen Ursachen und Zusammenhängen das Verhalten entwickelt hat. Dabei ist darauf zu achten, der Gruppe nicht das Gefühl zu geben, schuldig zu sein. Legt sich ein solcher Zusammenhang nahe, wäre eine Formulierung günstig wie z.B.: Ich überlege gerade, ob wir manchmal Anzeichen für Stress beim Klienten übersehen. Die Autoren nennen dies den ‚Columbo-Ansatz‘, der gemäß vordergründig naives Fragen wichtige Informationen herauf befördern hilft. 

In der Lösungsphase ist zu beachten, dass möglichst viele unterschiedliche Ansätze zu Wort kommen und sich die Gruppe nicht vorschnell auf nur eine Lösung festlegt. Mögliche Lösungen sollten detailliert bezüglich ihrer Umsetzung bedacht werden: Fragen wie ‚wer von euch wird das auch machen?‘ oder ‚Wie könnt ihr denn sicherstellen, dass dies auch passiert?‘ oder ‚Was könnte diese Lösung verhindern und blockieren?‘ helfen, sich ein möglichst realistisches Bild zu machen. 

Der/die FallmoderatorIn

Die Kompetenz des Fallmoderators für den Erfolg einer Fallbesprechung kann nicht hoch genug veranschlagt werden. Fachlich hochkompetente aber gruppendynamisch unerfahrene Moderatoren können rasch ungeduldig werden, dem Team das Gefühl von Inkompetenz vermitteln, die Gruppe so lenken, dass nur der vom Moderator präferierte Ansatz zur Geltung kommt. Er/sie muss damit umgehen können, wenn die Gruppe ihre Frustration auf den Moderator überträgt, wenn die Gruppe ihre ‚Lösungslosigkeit‘ nicht gut aushalten kann und von einer ungeeigneten Möglichkeit zur nächsten springt. Lösungen sollten nach Möglichkeit vom Team erarbeitet werden, der Moderator aber sollte die damit zusammenhängenden fachlichen, ethischen und rechtlichen Aspekte im Blick haben, ohne dem Team das Gefühl der Aneignung einer Lösung (‚ownership‘) zu nehmen. 

Es hat sich als günstig erwiesen, die Gruppe und ihre Arbeit im Vorfeld kennenzulernen. Wie gehen die Gruppenmitglieder miteinander um, was sind tragende Überzeugungen, wer hat hier welche Rollen? Genannt werden die Rollen des Gruppensprechers und des ‚Brückenbauers‘ (‚boundary spanner‘): ersterer ergreift oft im Namen der Gruppe das Wort und eröffnet damit einen Dialog. Ob dieser wirklich die Meinung aller repräsentiert ist fraglich: der/die Moderatorin sollte versuche, möglichst viele Stimmen hörbar zu machen. Latente Meinungsunterschiede und Spannungen innerhalb der Gruppe können zutage treten, die aufzudecken gute Lösungen befördern könnten. 

Während einer Fallbesprechung können negative Zuschreibungen den Fallprozess behindern: Dem Abwehrverhalten eines Klienten wird Absicht unterstellt, ihre Suche nach Verbündeten als Manipulation ausgelegt. Unbestätigte Gerüchte (über die angeblich schon lebenslang bestehende Aggressivität oder Übergriffigkeit einer Person) nehmen den Charakter unhinterfragter Wahrheiten an. Es ist die Aufgabe des Fallmoderators, solchen Attributionen hinterher zu fragen (wer hat was genau erlebt, wie häufig passiert dies, wer hat dies noch beobachtet), ohne in eine Kampfsituation mit wichtigen Personen oder dem Gruppensprecher zu geraten. Die Autoren nennen dies: Mythen auflösen. 

Wenn man sich ein Team familienähnlich vorstellt, dann könnten auch Fragen gestellt werden, die für familientherapeutische Kontexte typisch sind: zirkuläres Fragen. Hierbei werden Teile des Systems gefragt, was sie glauben, das andere Teile des Systems denken. 

Etwas Neues zu versuchen wird häufig auf Widerstand treffen, weil manche befürchten, dass dies nicht funktionieren kann. Es handelt sich um ein Risiko, vor dem man entweder flüchtet (indem man gar nichts sagt und schweigt) oder das man bekämpft (und eher auf Nummer sicher gehen will, z.B. durch eine Erhöhung der Medikation). Die Gruppe möchte nicht die Verantwortung für die Veränderung übernehmen. Hier kann helfen, die neue Intervention bis ins letzte Detail durchzudenken und mögliche Eventualitäten durchzuspielen. Die Gruppe hat damit eine Art ‚Risikomanagement‘ an der Hand, hat klare Szenen vor Augen und gewinnt an Sicherheit. 

Manche Gruppen, besonders in der Langzeitpflege, weisen eine überstarken Gruppenzusammenhalt (Gruppenkohäsion) auf. Diese kann eine nach Außen abwehrende Position einnehmen, die ‚groupthink‘ oder ‚Hyperstabile Gruppendynamik‘ genannt wird. Diese aufzulösen wird das Instrument der Fallbesprechung überfordern. Möglich ist es, vorsichtig andere Sicht- und Erzählweisen zu Klienten zuzulassen oder im Gedankenexperiment durchzuspielen. 

Kommentar

Die Überlegungen der Autoren machen deutlich, dass die Grenzen zwischen Fallbesprechung und Supervision in der Praxis eher fließend sind. Mit dem Fall (Klient) wird in der Psychiatrie auch das Team zum Fall. Hier stellt sich folglich die Frage, welche Qualifikation es erfordert, Fallbesprechungen durchzuführen bzw. auch, wo die Grenzen einer Fallbesprechung zu sehen sind und Supervision einsetzen muss. Es kann vermutet werden, dass es eben diese gruppendynamischen Hintergründe sind, die den Erfolg von Fallbesprechungen begrenzen. Leider lässt sich beides in der Praxis nicht leicht trennen. 


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2 Antworten

  1. Thomas Drerup sagt:

    Sehr bereichernder Beitrag ! In der Kürze tolle Anregungen , herzlichen Dank !

    • Detlef Rüsing sagt:

      Vielen lieben Dank für das Lob. Das spornt uns weiter an, verständliche aber trotzdem fundierte Informationen weiterzureichen.
      Ihr D. Rüsing

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