Fallvorstellungen (004)

Dialogzentrum Leben im Alter

– Diskutieren Sie mit – Die DZLA Fallvorstellung –

In dieser Fallvorstellung wollen wir weniger den ‚Fall‘, sondern die Entscheidung des Behandlungsteams zur Diskussion stellen. Das Team entscheidet sich für einen eingeschränkten Behandlungsverzicht und kommt eben dadurch zum Ziel, eine stabile Versorgungssituation zu schaffen. Wir glauben: dies ist eine typisch psychiatrisch-pflegerische Handlungsweise, die mit der Akzeptanz und dem Aushalten des Unveränderlichen arbeitet. Das ‚Nichts-mehr-Wollen‘, ohne dabei den Klienten im Stich zu lassen, gibt ihm den Freiraum, sich zu stabilisieren. Das Team erkennt die fatale Übertagungsreaktion und begreift, dass die therapeutischen Ziele nicht aus der Sackgasse führen.

Diesem Ansatz könnte man therapeutischen Nihilismus vorwerfen, was wir für ein Missverständnis halten. Aber gut: Bilden Sie sich eine Meinung und teilen Sie uns mit, wie Sie die Handlungsweise des Teams einschätzen.

Diskutieren und beteiligen Sie sich an der Bearbeitung des Falls auf unserem Blog! Damit unser gemeinsamer Blog nicht “vollgespammt” wird, muss jeder Kommentar von uns freigegeben werden.

Sie können auch auf Facebook oder Twitter den Fall diskutieren. Wir sammeln regelmäßig Ihre Posts und werden Sie an den Fall anhängen!

Hintergründe

Herr Blum wurde 1949 in Slowenien geboren. Er hat 3 Geschwister, 2 Schwestern und einen Bruder. Die Schwester zog zuerst in den 70 ger Jahren nach Deutschland, Herr Blum folgte ihr bald nach. Er begann, in einem Sportgeschäft zu arbeiten und arbeitete sich bis zum Filialleiter hoch. Er war nie verheiratet, hat keine Kinder, Partnerschaften hat es gegeben, genaueres ist schwer zu erfahren. Sie scheinen eher flüchtiger Natur gewesen zu sein.

Aufgrund einer Herzerkrankung wurde er vorzeitig 2007 pensioniert. In diesem Zusammenhang entwickelte er erste affektive Störungen, kam alleine nicht mehr zurecht und wohnt seitdem bei seiner Schwester. Die vorzeitige Pensionierung führt zu einem einschneidenden emotionalen Bruch in einem bislang äußerlich besehen recht erfolgreichen Leben. Seine affektiven Störungen umfassten auch eine ausgeprägte Hypochondrie mit der Folge, dass er beständig körperbezogene Ängste entwickelt und glaubt, alle möglichen Nebenwirkungen von Medikamenten in schwerster Ausprägung bei sich wahrzunehmen. Die beständigen Ängste und Klagen führten zu anhaltenden Konflikten mit der Schwester und ihrem Lebensumfeld, die sich mit den Jahren verfestigten und verschlimmerten. Aufgrund der zunehmenden Symptomatik von Herrn Blum kam aber ein eigenständiges Wohnen nicht in Betracht.

Mit den Ängsten nahmen depressive Symptomatiken zu, die in den letzten 10 Jahren immer wieder Hospitalisierungen in der Psychiatrie nach sich zogen. Diese Aufenthalte führten immer nur zu kurzfristigen Verbesserungen. Inzwischen sind alle Gefühle, Gedanken, Empfindungen von hypochondrischen Ängsten durchsetzt, für die Herr Blum viel Aufmerksamkeit in Anspruch nimmt, zuweilen in theatralischer Art und Weise. Vor einem Jahr wurde Elektrokonvulsionstherapie (EKT) anberaumt, die gleichfalls keinen bleibenden Effekt aufwies.

Erneute Aufnahme Anfang 2019: kaum erkennbare Effekte der Medikation, der Gruppentherapie sowie weiterer Therapieangebote. Er kommt Aufforderungen der Pflegenden nach, allerdings eher zäh und immer verbunden mit Klagen. Maßnahmen der Therapie kommt er nur minimal nach und zieht sich, sobald wie es geht, ins Bett zurück. Es wird versucht, einen stationären Aufenthalt im Heim einzuleiten; der Patient stimmt zunächst zu, am Tag der Entlassung aber zieht er die Einwilligung zurück, es gehe ihm zu schlecht und er wolle sterben. In den nächsten Tagen erscheint Herr Blum sehr angespannt, nervös, weint, schreit, krümmt sich im Bett embryonal zusammen.

Diagnosen

Schwere Depression mit Rezidiven: Antrieb reduziert, Rückzug, Ängste, Panikattacken.

Jahrelang bestehende Abhängigkeit von Benzodiazepinen und Hypnotika, reagiert mit massiver Anspannung und Nervosität bei Absetzversuchen.

Schwere Hypochondrie: alle Körperempfindungen werden als Krankheit gedeutet.

Medikation

Herr Blum hat alles ‚durch‘, z.Zt. eine Medikation mit diversen Antidepressiva und Neuroleptika.

Situation des Behandlungsteams

Ärzte, Therapeuten und Pflegende haben sich nun über viele Aufenthalte mit viel Energie um Herrn Blum bemüht und sind nun erschöpft, resigniert und ratlos. In der Teamsitzung macht sich eine depressive Stimmung breit. Das Behandlungsteam reflektiert, dass das intensive Bemühen um Herrn Blum einen Druck aufgebaut hat: beständig motivieren, fordern, nachhaken, neu verhandeln, das Bestehen auf einer bestimmten Tagesstruktur etc. könnte dazu geführt haben, dass er sich dynamisch immer mehr in einen passiven, querulatorischen Widerstand begibt. Herr Blum scheint dem Team implizit beweisen zu wollen, dass er von all diesen ‚schönen Sachen‘ nichts wissen will und es ihm weiter schlecht geht: ‚Ihr könnt machen, was ihr wollt, ich lass mir mein schlechtes Befinden nicht wegnehmen.‘ Dieser Widerstand gilt eben auch für Maßnahmen, die mit ihm zusammen verhandelt und entwickelt worden sind, gerade auch für eben diese!

Ein anderer Ansatz

Das Team kommt zu dem Schluss, den Druck herauszunehmen und alle Interventionen deutlich zu reduzieren, dafür mehr absichtslosen Kontakt aufzubauen. Geachtet wird nun nur noch auf ein Minimum an Hygiene, auf zeitige Nachtruhe, auf ein Minimum an Nahrungsaufnahme. Neu: man setzt sich zu ihm, hört den Klagen zu und zeigt Mitgefühl. Dabei wird nicht gefordert, verhandelt, sondern eher versichert, dass er so sein darf und dass dies in Ordnung ist: es ist schlecht, aber so ist es eben. Im Moment wolle man ihn in Ruhe lassen und schauen, was sich entwickelt. Mehrfach am Tag schaut man auf diese Weise nach ihm und signalisiert ihm, dass man seine depressive Verfassung akzeptiert, obgleich man sein Elend sieht und ihm etwas anderes wünscht. Dies wird vornehmlich von drei Pflegenden durchgeführt, zu denen er ein Vertrauensverhältnis aufgebaut hat. Taucht der Wunsch nach Änderung der Medikation auf, wird auf das wöchentliche Arztgespräch verwiesen. Spontane Aktivitäten wie der Wunsch nach einem begleiteten Spaziergang werden gewährleistet.

Nach etwa zwei Wochen beginnt Herr Blum mit kleineren Aktivitäten und sucht von sich aus, allerdings immer nur kurz, Therapieangebote auf. Insgesamt beginnt er, weniger unruhig, nervös, angespannt zu erscheinen. Die vorgetragenen Ängste und Sorgen werden von den Pflegenden als nicht so dringlich und belastend wie zuvor erlebt, es scheint sich eine gewisse Distanzierung aufzubauen. Nach einem weiteren Monat konnte sich Herr Blum erneut mit einem Umzug ins Heim befassen. Eine Heimeinzug konnte erfolgreich durchgeführt werden. Die Pflegenden des Heims wurden auf das Genaueste unterwiesen, wie mit Herrn Blum umzugehen sei. Weiter bestehende extramurale Behandlung von Herrn Blum und Fallbesprechungen mit den Mitarbeitern des Heims haben dazu geführt, dass nach einem halben Jahr keine weitere Einweisung notwendig war.

Herr Blum ist weiter leidend, aber objektiv weniger angespannt und verzweifelt.

DZLA-Fallvorstellungen Blum-August 2020.pdf

Eine Antwort

  1. Daniel Koppitz sagt:

    Sehr geehrte Damen und Herren,
    ich bin gestern zum ersten Mal auf Ihren Podcast aufmerksam geworden und habe diesen gewinnbringend nutzen können. Gewinnbringend dahingehend, dass ich scheinbar den richtigen Riecher (ohne von Ihrem Anstoss gewusst zu haben) hatte in unserer Einrichtung Fallbesprechungen zu implementieren. Auch dahingehend, da es im Rahmen des Expertenstandards Sturz unausweichlich ist dieses durchzuführen.
    Wir haben damit begonnen wöchentlich den sog. Fall der Woche im multiprofessionellem Team ausführlich zu besprechen.Wie gehen wir vor?
    Es gibt einen festgelegten wöchentlichen Termin im stationären Setting. Einen Tag vor diesem Termin wird der zu besprechende Fall durch die pflegenden Mitarbeiter*innen benannt und intern verkündet. Jede Berufsgruppe bereitet sich dann individuell vor. Teilnehmende sind Pflege, Ärzte, Sozialdienst, Ergotherapie und ggf. weitere Therapeuten. Ein ganz wichtiger Impuls ist, dass ein Mitarbeitender sich in die Rolle des Patienten/Patientin einfühlt, die er/sie im späteren Verlauf “erfindet”. Der/die Moderierende stellt im ersten Schritt die Methodik vor, klärt die Rollenverteilung der Fallbesprechung, skizziert anhand der vorliegenden Daten und dem bisherigen Verlauf sachlich, wertfrei und neutral den Fall. Im zweiten Schritt erfolgt eine Problembeschreibung, die zum Fall der Woche führte. Im dritten Schritt erfolgt die Situationsanalyse je nach Berufsgruppe, wobei den pflegerischen Aspekten ein größeres Zeitkontingent zur Verfügung gestellt wird. Ein besonderer Aspekt ist die hypothetische Rolle des Patienten/der Patientin selber. Dieses führt zum einen dazu dass sich die Mitarbeitenden eine andere Sichtweise aneignen und zukünftig eine Haltungsänderung gegenüber der jeweiligen Erkrankungen erwirken können, zum anderen ergeben sich daraus oftmals neue Aspekte in der Behandlung. Im vierten Schritt erfolgt nach der Ideensammlung aus der Situationsanalyse, eine Maßnahmenplanung, die daraus abgeleitet wird. Abschließend werden die Ergebnisse zusammengefasst, die Fallbesprechung reflektiert und die Ergebnisse dementsprechend dokumentiert und kommuniziert. In der darauffolgenden Woche findet eine Evaluation der Maßnahmenplanung statt, Ergänzungen oder Anpassungen finden statt.
    Innerhalb der Fallbesprechung wird auf eine Visualisierung wert gelegt. Die Dauer der Fallbesprechung ist auf Grund von zeitlichen Ressourcen auf 30-45 min. ausgelegt und kann eingehalten werden.
    An was ich mich noch etwas störe, ist das Wort Fall. Begründet darin, dass der zu behandelnde Mensch durch diese Beschreibung “Fall” nicht ganzheitlich gesehen werden kann. Leider ist mir noch keine menschlichere Beschreibung hierzu eingefallen (vllt. “Gerontoboard” anstelle von Fall der Woche?)
    Herzlichen Dank für Ihre Arbeit.
    Mit freundlichem Gruß
    Daniel Koppitz

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