Fallvorstellungen (005)

Dialogzentrum Leben im Alter

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Hintergründe: Pflegerischer Umgang mit bipolarer Störung im Alter

Fr. S, 80 Jahre alt, ist auf einem Bauernhof groß geworden. Zwischen ihr und der Mutter bestand eine enge Bindung, die Beziehung zum älteren Bruder war und blieb schwierig. Sie berichtet, die Mutter habe sie verwöhnt und ihr alles abgenommen. Der Vater litt an Depressionen und sprach dem Alkohol sehr zu. Zwischen Mutter und Vater herrschte wenig Zuneigung, es handelte sich wohl um eine Zweckehe ohne Zärtlichkeit und Nähe. Fr. S. berichtet, sie habe die ganze Kindheit über Angst davor gehabt, dass die Eltern sich trennen. Fr. S. konnte nach der Schule eine Ausbildung als Bäckereifachverkäuferin machen, heiratete dann schnell, weniger aus Liebe, sondern um dem Elternhaus zu entfliehen. Andeutungsweise berichtet sie von schlimmen Erfahrungen vor ihrer Ehe, Missbrauch möglich, bei der Intimpflege sind immer wieder leichte Formen von Abwehrgesten zu erkennen. Die eigene Ehe wird als eher glanzlos aber friedlich beschrieben, besondere Achtung oder Liebe dem Ehemann gegenüber besteht nicht.

Fr. S. berichtet, sie sei schon immer ängstlich und schreckhaft gewesen, richtig belastend aber wurde es nach der Geburt ihrer beiden Kinder. Es entwickelte sich eine rezidivierende bipolare Störung mit mehreren Suizidversuchen, deren Anzeichen sie dann aber selber erkannte und nach Hilfe suchte. Im Wechsel habe es dann manische /hypomanische Verfassungen gegeben, die sich schnell mit depressiven Stimmungen ablösten (gemischte Episoden). Es folgten immer wieder Klinikaufenthalte, Therapieversuche, die eine Zeitlang, nicht aber dauerhaft halfen.

Nach einem weiteren Aufenthalt in der Psychiatrie wegen einer schweren depressiven Episode, während dessen sich ihr Zustand eher verschlechterte denn verbesserte, entschied sie sich ins Heim überzusiedeln. Die wiederkehrenden depressiven und (hypo)manischen Episoden hatten den Ehemann zunehmend überfordert und unter Stress gesetzt. Fr. S äußert sich negativ über ihren Mann, wobei dieser sich gut um sie tagtäglich kümmert, dabei aber von ihr häufig beschimpft und gedemütigt wird, was dieser kommentarlos ‚einsteckt‘. Auch die Beziehung zu ihrem Sohn gilt als zerrüttet, eng dagegen der Kontakt mit der Tochter.

Zu ihrer bipolaren Störung kommen hinzu: Osteoporose, Schlafapnoe, Adipositas, metabolisches Syndrom. Medikamentös nimmt sie ein Trazodon (SSRI), Venlafaxin (ein weiteres SSRI in Retardform) sowie einige weitere Medikamente gegen Bluthochdruck.

Die erste Zeit in der Einrichtung ist für alle Beteiligte eine Herausforderung: sie beschwert sich über Mitbewohner (die seien ja alle plemplem), über das Essen, über die Angebote – es fällt schwer, es ihr recht zu machen. Verliert oder vergisst sie etwas, ist sie mit Beschuldigungen schnell zur Hand. Es ist eine gewisse ‚Durchlässigkeit‘ zu beobachten, da sie alles auf sich bezieht (z.B. wenn andere sprechen, dann natürlich über sie, und zwar negativ!).  Wenn sie sich beschwert, dann geschieht dies mit einer Dramatik und Theatralik, die zuweilen aufgesetzt oder künstlich erscheint. Sie erwartet dann umfassende Bemühungen allerseits, bis sie sich zu beruhigen willens ist. Mit der Zeit hat sich die Häufigkeit und Intensität dieser Aktionen etwas gelegt. Zuweilen bedankt sie sich und zeigt sich zufrieden, nachdem sie ordentlich geschimpft und sich beschwert hat.

Fr. S zeigt immer wieder leicht schizotyp anmutende Vorstellungen: bestimmte Zusammenhänge (sie sieht im Fernsehen eine Kochsendung und eben dieses Gericht wird dann im Heim serviert- das muss doch etwas bedeuten: der Koch hat an sie gedacht!, der Arzt kommt überraschenderweise an einem anderen Tag zur Visite: ich muss ihm besonders wichtig sein!, der Mond scheint hell durch die Wolken und zeigt einen deutlichen Halo: das kündigt etwas an, und zwar…) erhalten eine übersteigerte Bedeutsamkeit (magisches Denken), lösen Ängste und Befürchtungen aus, die sie den ganzen Tag beschäftigen können. Immer wieder ist sie mit Ahnungen erfüllt über das, was noch kommen, auf sie zukommen wird. Zudem ist eine gewisse paranoide Neigung erkennbar: um alles wird gestritten, jedes Wort auf die Goldwaage gelegt, häufig werden Meinungen, Auffassungen und Urteile unterstellt, sie wirkt gereizt – und dann wird gekämpft und werden Vorwürfe geäußert.

Besonders gegen Abend nimmt das Grübeln zu, zumeist unnötige Ängste, die aber zwanghaft wiederholt und umkreist werden, z.B. dass ihre Medikamente nicht ausreichen, dass sie nicht ausscheiden kann, dass sie wieder in die Klinik müsse. Sie fühlt sich dann oft kraftlos, energielos, zieht sich zurück, reagiert auf Hilfsangebote und Gesprächsangebote schroff abweisend. Hin und wieder äußert sie dann allgemein suizidale Absichten. Gegenüber ihren Kindern äußert sie schwere Schuldgefühle.

Zu anderen Zeiten wirkt sie motorisch unruhig, macht alles ganz schnell, stopft das Essen in sich hinein, meint, sie müssen schnell fertig werden. Kommt zum Kaffeetrinken, trinkt ihn schnell, stürzt ihn hinunter, geht weg, kommt wieder, will erneut Kaffee, geht dann wieder – mehrfach hintereinander. Ein konkretes Ziel, was sie denn machen wolle, kann sie nicht benennen.

Pflegende erleben ihre Aktionen oft manipulativ: sie erzählt verschiedenen Pflegenden unterschiedliche Geschichten über sich, die Bewohner, die Pflegenden immer mit der Botschaft, nicht richtig behandelt zu werden, als letzte dran zu kommen, von dieser oder jener nicht gemocht oder vernachlässigt zu werden.

Fr. S. kann ihren Tag nicht strukturieren, zumeist schaut sie TV, liegt im Bett, könnte in der Körperpflege mehr eigenständig übernehmen, zieht es aber vor, wenn die Pflegenden übernehmen. Nimmt sie an einer Gruppe teil oder sitzt sie zusammen mit anderen Bewohner*innen, dann dominiert sie die Situation deutlich und korrigiert: ‚das ist aber falsch, was Sie da sagen‘, ‚sie haben heute viele Fehler gemacht‘, ‚ so etwas zu sagen gehört sich nicht‘ ….

Im Nachhinein ist ihr oft bewusst, dass sie sich damit keine Freunde macht. Diese Einsicht führt aber nicht dazu, sich nicht erneut immer wieder so zu verhalten.

Hintergrund:

  • ein eher von Konflikten und Spannungen geprägtes Elternhaus, eine Konstellation, die sie im eigenen Leben teilweise wiederholt,
  • Eine bereits vorhandene ängstliche Disposition (Temperament), die sich nach den Geburten zur anhaltenden affektiven Störung ausweitet,
  • Wobei die (hypo)manischen Phasen eher von einer aufgeregten negativen Emotionalität (‚negative emotion-led urgency‘) und teilweise magischem Denken geprägt sind (bedrohliche Ahnungen, leicht wahnhafte Stimmungen)
  • Ein Leben mit vielen, aber erfolglosen Behandlungs- und Therapieversuchen.

Es ist davon auszugehen, dass es der Klientin schwerfällt, Hilfe und Unterstützung anzunehmen.  Nähe und Intimität sind schwierig. Sowohl gegenüber dem Ehemann wie auch gegenüber den Pflegekräften pendelt sie zwischen Anklage, Verachtung, Ablehnung und – andererseits – Beruhigung und zuweilen Dankbarkeit, aber erst nach einer betont negativen Stimmung. Sie scheint durch den Korridor von Widerstand und Ablehnung – mit entsprechender Theatralik – hindurch zu müssen, bevor sie Hilfe annehmen und Zuneigung/Sorge erkennen kann. Dabei hat sie durchaus die Einsicht, Hilfe zu benötigen. Sie geht auch den Pflegenden nicht aus dem Weg, sondern sucht in ihren Sorgen aktiv den Kontakt – aber eben, um sich zu beschweren. Zu diesem Hin- und Her (Polarität) passt auch das Gefühl der Pflegenden, die Klientin wolle sie manipulieren, da sie in der Beziehung unterschiedlich, widersprüchlich, unvorhersehbar agiert. Gegen Abend dominiert eine eher depressive, von Sorgen gekennzeichnete Stimmung mit starken Rückzugstendenzen.

Zunächst empfiehlt sich, dass sich das Team mit dem Krankheitsbild vertraut macht und versteht, dass die Klientin nur bedingt ihre Stimmungen unter Kontrolle hat. Ihre Beschwerden und Konflikte können als Ausdruck dessen verstanden werden, wie schwer es ihr fällt, Hilfe anzunehmen. Sie muss etwas ‚dagegen‘ setzen, bevor sie etwas annehmen kann. Was manipulativ ankommt, ist als Ausdruck von Not und Hilflosigkeit gegenzulesen. Daher empfiehlt es sich, nicht mit ihr zu streiten und zu argumentieren, sondern eher gelassen zu versichern, dass alles gut werden wird. Verkämpft sie sich in eine Auseinandersetzung, dann sind weniger die angesprochenen Inhalte, sondern die damit einhergehende Stimmung ein Fokus, auf den man eingehen könnte. Kurze Kontaktunterbrechungen können helfen, Eskalationen vorzubeugen – wichtig, danach wieder auf sie freundlich zuzugehen. Auf ihre schizotyp anmutenden Ahnungen könnte man verankernd reagieren, indem man sich auf Faktisches und Reales bezieht, was heute ansteht. Wird in ihrer Gegenwart über dienstliche Angelegenheiten gesprochen, sollte man sie entweder einbeziehen oder ihr versichern, dass es in dem Gespräch nicht um sie geht. Für sie könnte eine ausgehandelte Tagesstruktur hilfreich sein mit überschaubaren Aufgaben, die man gemeinsam erledigt, sowie Aktivitäten, zu denen sie angehalten wird. Am Nachmittag könnte ein Gesprächsangebot über den Tag helfen, sich nicht zu stark ins Grübeln zu vertiefen. Sinnvoll wäre es, am Nachmittag etwas gemeinsam zu tun, das stark im Realen verankert ist. (Liste positiver Aktivitäten entwickeln) In der Pflege sollte sie beständig ermutigt werden soviel Selbstpflege wie möglich zu übernehmen, ohne dass man dieses Thema zum Kampfplatz macht. So man dann Maßnahmen übernimmt, sollte dies ohne negative ‚Begleitmusik‘ erfolgen. In Gruppensituationen könnte immer mit ihr im Vorfeld geklärt werden, wie man sie ‚bremsen‘ kann. Da sie ja oft im Nachhinein Einsicht zeigt, könnte sie daran erinnert werden. Vielleicht hilft dann ein vereinbartes Signal. Es handelt sich um eine anspruchsvolle Beziehungsgestaltung, für die eine möglichst erfahrene Bezugspflegekraft eingesetzt werden sollte.

Zudem: Es ist wichtig, den Schmerzen beizukommen: möglicherweise triggern diese zusätzlich negative Interaktionen. Flankierend könnten Gespräche mit dem Ehemann geführt werden, um auch sein Verständnis von Krankheit und Verfassung zu vertiefen und Gelegenheit zu geben seine Belastungen anzusprechen.

Es ist nicht damit zu rechnen, dass sich das Befinden und Verhalten der Klientin grundlegend ändert. Möglich aber, ihr pflegerisch einen Rahmen zu geben, in dem sie sich selbst besser aushalten und hin und wieder zufriedenstellende Interaktionserfahrungen machen kann.

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