-Kritisches Glossar-

Person-zentriete Pflege: Wie verhalten sich Bedürfnisse, Präferenzen und (psychologisches) Wohlbefinden zu einander? Ein theoretisches Modell.

Einführung

Theorien in der Pflege sind wichtig um zu verstehen und zu begründen, warum unter welchen Voraussetzungen bestimmte Handlungen zu bestimmten Ergebnissen führen. Vorliegende Arbeit untersucht die begrifflichen Zusammenhänge zwischen Präferenzen (also Vorlieben, Neigungen, Prioritäten) und (psychologischem) Wohlbefinden. Dieser Zusammenhang stellt den Kernbestand aller personzentrierten Pflegeansätze dar: die Annahme, dass es Menschen gut geht und sie in ihrem Personsein gestärkt werden, wenn man ihre Präferenzen gut berücksichtigt. Warum ist das so und wie lässt sich dies begründen?  Es geht darum im Detail zu verstehen, warum das, was Pflege in der Regel bereits gut macht, auch als gut gelten kann.

Ausgangspunkt

Ausgangspunkt der ‚theoretische Reise‘ sind Bedürfnisse, die sich in den Wertvorstellungen und Zielen zum Ausdruck bringen. Ziele werden verstanden als das Ergebnis, das Outcome des auf Wertvorstellungen beruhenden Handelns. Beide, Wertvorstellungen und Ziele bilden die Basis und das antreibende Moment für Handlungen, richten sie auf etwas aus (Wille, Intentionalität). An den (explizit oder implizit zum Ausdruck gebrachten) Präferenzen können die Werte und Ziele eines Menschen erkannt werden, stellen sie doch deren Operationalisierung dar. Warum nun führt die Berücksichtigung der Präferenzen (Assistenz) zu Wohlbefinden?

Theorie der menschlichen Motivation

Menschen haben nach Maslow hierarchisch gegliederte Bedürfnisse, die aufeinander aufbauen in der Weise, dass höhere Ebenen die unteren Ebenen voraussetzen (physiologische Bedürfnisse, Sicherheit, Soziales, Individualbedürfnisse wie Anerkennung und Geltung, Selbstverwirklichung). Individuelle Präferenzen stellen Repräsentationen dieser grundlegenden Bedürfnisse dar.-

Unklar bleibt, wie die Verfolgung dieser Präferenzen zum Wohlbefinden führt.

Selbstbestimmungstheorie

Gemäß dieser auf Maslow aufbauenden Theorie [1] sind menschliche Handlungen angetrieben von einem intrinsischen Bedürfnis nach persönlichem Wachstum. Es sind demnach nicht primär externe Anreize wie Belohnungen, die unser Handeln bestimmen, sondern das (intrinsische) Bedürfnis, über all unser Tun hinweg selbstbestimmter zu werden, sich mehr Kompetenzen anzueignen (Lernen, Erfahren) und sich als sozial eingebunden zu erfahren (Anerkennung). Schränkt die Umgebung das Wachstum in diesen drei Bereichen ein, resultiert Unwohlsein und möglicherweise auch psychische Erkrankung.- Hier wird eine erste Verbindung zwischen Präferenzen und Wohlbefinden erkennbar: Können Menschen aktiv ihren Bedürfnissen (ausgedrückt in Präferenzen) durch Handlungen nachkommen, dann erleben sie persönliches Wachstum, welches sich im affektiven Wohlbefinden niederschlägt. – Welche Rolle spielt Pflege und Assistenz dabei?

Passung zwischen Umwelt und Person: Das ‚Competence-Press‘ – Modell (CPM)

Das von Lawton und Nahemow entwickelte Modell [2] besagt, dass Personen mit eingeschränkten Kompetenzen (z.B. Demenz) sich Umweltanforderungen schlechter anpassen können und selbst geringe Überforderungen oder Unterforderungen zu geringerem Wohlbefinden oder herausforderndem Verhalten führen können. Es wird eine Belastungskaskade ausgelöst, die schwer herunterzuregulieren ist. – Pflege und Assistenz hat damit die Aufgabe, einerseits zu einer optimalen Umgebung beizutragen, andererseits die Person zu unterstützen, in dieser angepassten (also zumeist vereinfachten) Umgebung den persönlichen Präferenzen nachzukommen. – Wie aber genau sehen die ‚Mechanismen‘ aus, durch welche Präferenz-basierte Pflege das Wohlbefinden beeinflusst?

Das Rahmenwerk lebender Systeme

In diesem Ansatz wird die Person in ihrem Lebenskontext als selbstregulierend und beständig anpassend verstanden. [3] Verhaltensstränge stellen sich als fünf einander überlappende Prozesse dar: die Person entscheidet (direktiv), überlegt wie sie es machen soll (Kontrolle), handelt danach (transaktional), bewertet das Ergebnis (Monitoring) und passt sich erneut an oder auch nicht (regulierend). Der jeweilige Affekt zeigt an, ob die Selbstregulierung und Anpassung im jeweiligen Kontext gelingt oder nicht: Positiver Affekt lässt vorhersagen, dass eine Wiederholung wünschenswert ist. Eine gelungene Assistenz bei einem solchen ‚Verhaltensstrang‘ kann demnach am positiven Affekt erkannt werden. – Was jetzt noch fehlt ist ein Element, das Bedürfnisse, Präferenzen und Psychologisches Wohlbefinden direkt verbindet.

Positive Emotionen: Die Broaden(Erweiterung)-and-Build(Ressourcen) – Theorie

Das Gehirn, so Damasio, ist beständig unterwegs, den Gesamtzustand zu ‚scannen‘ und dies in Emotionen auszudrücken bzw. zu signalisieren. Affektive Balance oder Regulation drückt sich durch positive Emotionen aus. Gelingt das über eine längere Zeit, dann baut die Personen Ressourcen auf, die sich u.a. in höherer Resilienz (Widerstandskraft bei unangenehmen Erfahrungen) auswirkt. [4] Es kommt zu einem positiven Einfluss auf das Bewusstsein und das Denkvermögen, z.B. erkunden, ausprobieren, neugierig sein, genießen, es werden mehr Lösungsmöglichkeiten und Handlungsspielräume wahrgenommen. –

Dieser Ansatz schließt den Kreis: positive Emotionen signalisieren affektive Balance, Zugang und Wachstum von Ressourcen und Widerstandskraft. Psychologisches Wohlbefinden ist damit Ausdruck dessen, dass die Person im jeweiligen Kontext eine angemessene Assistenz erhält, um erfolgreich ihren auf individuellen Bedürfnissen basierenden Präferenzen durch selbstregulierte Verhaltensstränge nachzukommen. Aufgabe der Pflege ist demnach, durch umweltbezogene und soziale Interventionen die Person darin zu assistieren, präferenzbasierte Aktivitäten möglichst selbstregulierend durchführen zu können. An den positiven Emotionen ist die affektive Balance und damit der Erfolg der Assistenz zu messen.

Kritik

Man mag personzentrierte Pflege so verstehen und begrifflich aufbauen. Allerdings hat dann dieser Ansatz dann im psychiatrischen Kontext deutlich seine Grenzen: hier ist es immer wieder notwendig, für die Person Maßnahmen durchzuführen, die ganz und gar nicht den Präferenzen der Person entsprechen, da sie aufgrund ich-syntoner Persönlichkeitsstörungen, Anosognosia oder paranoidem Erleben sich der Erfüllung von Grundbedürfnissen nachhaltig widersetzen. In vielen Fällen wird man zufrieden sein, wenn sich die Person nach vielen Mühen widerwillig fügt.

Im Rahmen der Demenz kommen zudem Bedürfnisse ans Tageslicht, die nicht erfüllbar sind, dennoch aber mit Nachdruck vorgetragen werden. Oft eine grenzenlose Bedürftigkeit nach Halt, Geborgenheit, Präsenz, oder aber auch massive Fluchttendenzen oder Extrojektionen innerer Spannungen in Form von Aggressionen und Übergriffen gegen Mitbewohner und Mitarbeitenden. Ohne Grenzsetzungen, Konflikte und Frustrationen wird es trotz allem positivem Bemühen nicht gehen. Nichtsdestoweniger möchte ich nicht darauf verzichten wollen, auch diese Pflege personzentriert nennen zu dürfen und zu können. Positive Emotionen bzw. affektive Balance kann damit nicht das einzige ausschlaggebende Kriterium für personzentrierte Pflege bilden. Solange es nicht gelingt, auch Handlungen, die den Präferenzen der Person entgegengesetzt, aber gut begründet und notwendig sind, um schweren Schaden für sich und andere abzuwehren, auch als personzentriert zu verstehen, stimmt etwas am Modell nicht.

Quellen

[1] Deci, E., Ryan, R. (2000). The “what” and ‘why” of goalpursuits: Human needs and the self-determination of behavior. Psychological Inquire, 11, 227–268. doi: 10.1207/S15327965PLI1104_01 https://www.jstor.org/stable/i263104

[2] Lawton, M. P., Nahemow, L. (1973). Ecology and the aging process. In C. Eisdorfer & M. P. Lawton (Eds.), The psychology of adult development and aging (pp. 619–674). Washington, DC American Psychological Association.

[3] Ford, D. H. (1987). Humans as self-constructing living systems:A developmental perspective on behavior and personality.Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.

[4] Fredrickson, B. L. (2001). The role of positive emotions in positive psychology. The broaden-and-build theory of positive emotions. The American Psychologist, 56, 218–226

Van Haitsma, K., Abbott, K., et al. (2020). A preference-based model of care: An integrative theoretical model of the role of Preferences in person-centered care. The Gerontologist, 60(3), 376-384

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Christian Müller-Hergl

Dialogzentrum Leben im Alter (DZLA)