Organisationskultur

Kritisches Glossar:

‚Es gibt keine richtigen Mitarbeiter und keine richtigen Leitungen‘

Hintergrund:

Doyle und Rubinstein haben 2013 überzeugend dargelegt, wie Elemente funktionaler und personzentrierter Pflegekultur nebeneinander existieren, wobei erste im Zweifelsfall immer dominiert. (1) Sie beschrieben Fälle, in denen ein freundliches Höflichkeitsstigma wunderbar einhergeht mit krasser Nichtbeachtung von Schmerzäußerungen eines Klienten. Dennoch waren die Pflegenden der festen Überzeugung, personzentriert zu handeln. Die Autoren sprechen von einem ‚negativen Master Status‘ von Menschen mit Demenz, einer kulturell bestimmten Matrix, die es erlaubt, bestimmte Differenzen (hier: abnehmende Kognition) negativ zu konnotieren und die Träger dieser Differenzen (Menschen mit Demenz) zu marginalisieren, eine Praxis, die sie ‚othering‘ nennen. Dieser Umstand begünstigt in besonderem Masse, dass eine große Kluft entsteht zwischen dem, was man glaubt, dass man tut und dem, was man tatsächlich tut. Wie kann man das erklären?

Wenn man nicht weiß, warum etwas in der Pflege nicht funktioniert, bemüht man die ‚Pflegekultur‘ zur Erklärung. Was aber wird darunter verstanden? Die Autoren ziehen eine Definition von Schein (2) heran, um Kultur zu definieren: Ein Muster von in einer Gruppe gemeinsam geteilten Annahmen und Vermutungen, die in der Lösung konkreter Probleme Anwendung finden, dort zu funktionieren scheinen und an neue Gruppenmitglieder weitergegeben werden als die richtige Art wahrzunehmen, zu denken und zu empfinden. Diese Annahmen und Praktiken stabilisieren eine Arbeitsgruppe langfristig, prägen die gemeinsam gemachten Erfahrungen und werden von den Leitungen wiederholt propagiert. Die Kultur manifestiert sich auf drei Ebenen: das ‚Gemachte‘ (‚artefacs‘: wie man sich kleidet, spricht, welche Geschichten man sich erzählt), den Werten/Normen/Haltungen (berufsspezifische Ideologien, Philosophien) sowie die den beiden ersten (dem Gemachten und den Werten) zugrundeliegenden Annahmen und Vermutungen (oft nicht bewusst, ausgesprochen, beschrieben, sondern implizit in Praktiken verdinglicht). Diese oft nur halbbewußten, zumeist unbefragten ‚Gewissheiten‘ scheinen eng mit dem Widerstand gegen Veränderungen zusammenzuhängen.

In Bezug auf die Kulturdiskussion in der Pflege ging es bislang zum einen darum, eine ‚ideale Pflegekultur‘ auszuformulieren oder aber Instrumente zu entwickeln, um vorhandene Pflegekulturen zu untersuchen. Vorliegende Studie geht der Frage nach: Was sind die individuellen Umstände, organisationalen Kulturen und Praktiken, die höchstwahrscheinlich eine hohe Pflegequalität für Menschen mit Demenz in Pflegeheimen ermutigen oder behindern? Untersucht wird die dynamische ‚Herstellung‘ von Pflegekulturen im Zusammenhang lokaler und weitergehender Kontexte.

Methode:

Die Studie untersucht Pflegekulturen anhand von Fallstudien und Vergleichen zwischen den gemachten Fallstudien. Dabei kommen unterschiedliche qualitative Methoden wie Beobachtung und Interviews von Mitarbeitenden und Leitenden zum Einsatz. Insgesamt 11 Einrichtungen unterschiedlicher Größe und Trägerschaft in Großbritannien konnten für die Teilnahme gewonnen werden. Beobachtungsmethode und Interviews werden im Einzelnen beschrieben. In den Beobachtungen fanden vorhandene Praxisnormen, Routinen, Rituale und Begründungen für bestimmte Maßnahmen besondere Beachtung (case studies). Diese Daten bildeten die Ausgangslage für weitere vertiefende Analysen (within-case analysis). Beschrieben wird die Inhaltsanalyse für die einzelnen Fallstudien sowie die vergleichende Analyse der Fallstudien insgesamt (‚cross-case analysis‘). Die Analyse wurde mit Schlüsselthemen abgeschlossen.

Resultate:

Obgleich jede untersuchte Einrichtung personzentrierte Pflege anstrebte und für sich in Anspruch nahm, zeigten alle 11 Einrichtungen recht unterschiedliche Pflegekulturen, die sich nicht in eine bestimmte Typologie einordnen ließen. Quer durch alle Einrichtungen konnten sieben eng verbundene kulturelle Elemente identifiziert werden, die stark mit der Entwicklung und Aufrechterhaltung einer positiven Pflegeerfahrung der BewohnerInnen verbunden sind.

Element 1: Gemeinsames Ziel, bestmögliche personzentierte Pflege anzubieten.

Zwar finden sich in den offiziellen Dokumenten ähnliche Werte und Normen, allerdings: immer dort, wo die bekundeten Werte auch in den alltäglichen Entscheidungen und Praktiken, in der Qualität der Kommunikation (zwischen Mitarbeitenden und mit Bewohnern) sichtbar zum Tragen kamen, eben dort wurde personzentrierte Pflege auch durchgängiger beobachtet. Im Kontrast dazu: je mehr die Mitarbeitenden sich zwar personzentriert äußerten, tatsächlich aber in erster Linie mit Ordnung, Disziplin, funktionalen Aufgaben befasst waren (z.B. bis um 12:00 ‚fertig‘ werden), dort konnte personzentrierte Praxis weniger beobachtet werden. Ähnlich: zwar wurde den Pflegenden zugesprochen bzw. von ihnen verlangt, die jeweils beste Pflege zu leisten, zugleich aber fehlt es an Ressourcen und Mitarbeitenden, dies leisten zu können. In diesem Fall werden Mitarbeiter mit der Verantwortung, personzentriert zu pflegen, von der Leitung allein gelassen: die bekundeten Werte finden sich in der Praxis nicht wieder.

Element 2: Management schützt die Pflege vor externem Druck.

Regulierende Behörden und Angehörige setzen Mitarbeitende zuweilen erheblich unter Druck. Gute Leitende federn diesen Druck ab, beraten eng mit den Mitarbeitenden, wie man diese Einflüsse verstehen, regeln, einbetten kann. Dies wird an Beispielen bezüglich geringen BMI-Index und Anordnungen der Behörden erläutert. Wo immer dieser Puffer durch die Leitungen fehlte, konnte weniger personzentrierte Pflege beobachtet werden. Übermäßige Anforderungen zur Dokumentation von Nahrungsaufnahme führte dazu, dass Pflegende diese Anweisung dadurch korrumpierten, dass sie die entsprechenden Listen schon vor den Mahlzeiten ausfüllten.

Element 3: Mitarbeitende werden befähigt, Verantwortung für das Wohlbefinden der Klienten zu übernehmen.

Leitende/Führende leben Werte vor, hören Mitarbeitenden zu und achten auf ihre Hinweise und Ideen, tragen für konkrete Hilfe in kritischen Situationen schnell Sorge, belobigen und belohnen Mitarbeitende nach belastenden Einsätzen. Je mehr dies geschieht, desto eher sind Mitarbeitende in der Lage, autonom und eigenverantwortlich zu arbeiten. Kontraproduktiv: die Mitarbeitenden aufzufordern, die Klienten doch bitte mehr zu ‚beschäftigen‘, ohne ihnen Ressourcen und Personal dafür zur Verfügung zu stellen. Je mehr die Mitarbeitenden unter Druck gesetzt werden, desto weniger scheinen sie positive Phantasien für die Klienten entwickeln zu können.

Element 4: Offen für Veränderungen, wenn es den Klienten nützt.

Werden Veränderungen ohne große Beteiligung aufgezwungen, scheint es Mitarbeitende zu demotivieren und die Personalnot zu verschlimmern. Graduelle Veränderungsprozesse, in welche Mitarbeitende stark eingebunden werden, führen eher zu positiven Pflegerfahrungen. Die Art und Weise, wie Management mit Veränderungsprozessen umgeht, ist entscheidend für die Teamprozesse und Teamdynamiken.

Element 5: Gemeinschaftssinn für alle

Pflegequalität ist davon abhängig in welchem Ausmaß ein Gemeinschaftssinn für alle besteht. Oft ist dieses familiäre Gefühl eine Sache der Atmosphäre, die sich z.B. darin ausdrückt, nicht schlecht über einander zu reden, offen mit Angehörigen umzugehen, freundschafts-ähnliche Beziehungen untereinander zu pflegen. (oft ‚communio-Konzept‘, abfällig ‚Brutwärme‘ genannt) Diese Beziehungen sind in hohem Maße wechselseitig: Pflegende, Angehörige und Klienten nehmen aneinander Anteil in einem Maße, das formale Arbeitsbeziehungen deutlich übersteigt und eher an ein ‚Daheim‘ als an einen Arbeitsplatz denken lässt. Interessant: In Einrichtungen, welche in dieser Hinsicht formaler aufgestellt sind, fallen die Besuche der Angehörigen eher kürzer aus und sind mehr auf Kontrolle ausgerichtet.

Element 6: Aktivitäten und Aktivierungen sind integraler Bestandteil der Pflege.

Einrichtungen mit einer hohen subjektiven Zufriedenheit der Klienten zeichnen sich dadurch aus, dass Pflegende die Betreuung und Aktivierung der Klienten als selbstverständlichen Teil ihrer Arbeit verstehen. Sie übernehmen dafür Verantwortung (‚integrated in care‘). Umgekehrt: ist dies nicht der Fall und werden Betreuung und Aktivierung an andere Mitarbeitende delegiert, die Veranstaltungen durchführen (‚set-time-sessions‘), dann reagieren Klienten häufig mit Aussagen wie ‚verschwendete Zeit‘, ‚das ist nichts für mich‘. Typischerweise fällt Betreuung dann auch aus, wenn die dafür abgestellten Mitarbeitenden fehlen.

Element 7: Die Umgebung zum Vorteil der Klienten nutzen

Machen sich die Pflegenden aktiv Gedanken zur Umgebung und wie sie diese nutzen können, dann weisen die Klienten mehr positive Pflegerfahrungen auf. Dies allerdings hängt von einer reflektierenden Praxis ab, bei der Mitarbeitende zusammen mit Leitung überlegen, wie die Umgebung optimal anzupassen ist. Typisch: werden Mitarbeitende nicht beteiligt, dann entstehen Räume und Umgebungen, die kaum oder gar nicht genutzt werden.

Diskussion:

Die beschriebenen Elemente bedingen einander und wirken sich in einer komplexen Dynamik aufeinander und auf die damit entstehende Kultur aus. Im Zusammenwirken dieser Faktoren prägt sich ein lokaler Umgang mit konkreten Anliegen und Herausforderungen aus. Und: in diesem Umgang manifestieren sich oder zeigen sich zentrale Überzeugungen/Annahmen/Vermutungen. Die gefundenen Lösungen stellen gleichsam Verdinglichungen dieser Kultur dar, stabilisieren und perpetuieren sie. Die jeweilige Mitarbeitergruppe ist gleichsam in diese Lösungen und die damit einhergehenden Überzeugungen ‚eingebettet‘. So ist es selbstverständlich, dass der Leitende innerhalb von 5 Minuten nach Anruf wegen einer Problemlage vor Ort erscheint; so ist es selbstverständlich, sich bei Personalausfällen so weit wie möglich selbst zu organisieren; so scheut man sich nicht, individuellen Wünschen soweit wie möglich zu entsprechen, auch wenn es unpassend ist und stört. Die bekundeten Werte finden sich in den Praktiken wieder und die Praktiken erläutern, was unter den Werten zu verstehen ist. – Dies gilt auch im negativen Fall: werden personzentrierte Bekundungen getätigt, führt aber jeder Personalausfall zu einer Krise, zum Verzicht auf Beschäftigung für Klienten, zu Anordnungen über die Köpfe der Mitarbeitenden hinweg – dann verstehen diese eben auch, was unter den personzentrierten Bekundungen zu verstehen ist, nämlich gar nichts. Reagiert die Organisation nicht auf die emotionale Belastung der Mitarbeitenden, dann finden diese eben andere Lösungen, um sich emotional zu schützen: Medikamente werden kommentarlos gereicht, Speisen ohne Kontakt verteilt, Rufe nach Hilfe ignoriert (sog. ‚cool-out‘). Auch dies kann eine erfolgreiche Lösung werden, wenn dieses Verhalten nicht reflektiert und aufgegriffen wird.

Es geht also nicht darum, die ‚richtigen Mitarbeiter‘, den ‚richtigen Leiter‘ zu finden – damit allein entwickelt sich die Pflegekultur nicht weiter. Wichtig ist es vielmehr, einen engen Zusammenhang von Werten, Normen, Überzeugungen und konkreten Lösungen zu finden, welche diese Werte wiederspiegeln. Je höher die Kohärenz (der Zusammenhang von Werten und Praktiken) und die Konsistenz (ein geduldiges und nachhaltiges Festhalten an den Werten und den korrespondierenden Praktiken) ausfällt, desto eher entwickeln sich Mitarbeiter und Leitende zusammen in Richtung einer personzentrierten Kultur.

Schlußfolgerung:

Es gibt nicht ‚die richtige Kultur‘, die man abstrakt formulieren und dann implementieren kann genauso wenig wie die ‚richtigen Mitarbeiter‘ oder die ‚richtigen Leitungen‘. Personzentrierte Pflegekulturen entwickeln sich um die 7 genannten Prinzipien herum und entfalten sich auf verschiedene, lokal spezifische Art und Weise. Grundlegend von Bedeutung ist der enge Zusammengang von Werten/Normen und praktischen Entscheidungen über einen längeren Zeitraum mit der Perspektive, dies sich entwickeln, ausdifferenzieren zu lassen zu einer je unterschiedlichen Pflegekultur. Die unmittelbare Nähe der Leitenden zu den konkreten Problemen und Herausforderungen der Pflegenden gilt dabei als Schlüsselprozess. Beide, Leitende und Pflegende stricken an dieser Kultur und bedürfen einer hohen Wachsamkeit, ihre Werte und Überzeugungen immer wieder neu an die konkreten Herausforderungen anzupassen.

Quelle:

Killett, A., Burns, D. et al. (2016). Digging deep: how organizational culture affects care home residents’ experiences. Aging & Society, 36, 160-188

https://www.semanticscholar.org/paper/Digging-deep%3A-how-organisational-culture-affects-Killett-Burns/e18be77a2c78060be71ff9bdc081143526dc6eab

https://www.cambridge.org/core/services/aop-cambridge-core/content/view/5AE586FB39DC71D3D90E5207CADC28BE/S0144686X14001111a.pdf/digging_deep_how_organisational_culture_affects_care_home_residents_experiences.pdf

1. Doyle, P., Rubinstein, R. (2013). Person-centred dementia care and the cultural matrix of othering. The Gerontologist, 54(6), 952-963

2. Schein, E. 1990. Organizational culture. American Psychologist, 45 (2), 109-119


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Christian Müller-Hergl

Dialogzentrum Leben im Alter (DZLA)


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Eine Antwort

  1. Heike Elisabeth Jurgschat-Geer sagt:

    sehr interessanter Beitrag, der die Thematik gut verständlich zusammenfasst.

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