– Serie: Kritisches Glossar –

„Gedanken ohne Inhalt sind leer, Anschauungen ohne Begriffe sind blind.“ Dieses bekannte Diktum von Immanuel Kant findet auch im Pflegealltag seinen Widerhall: ohne ein Minimum an psychiatrischer Begrifflichkeit können Wahrnehmungen zu Verhalten, Erscheinung und zum Befinden schlecht beschrieben und unterschieden werden. Dies aber ist nicht nur für die Diagnose wichtig, sondern auch für Beobachtungen zu Neben- und Wechselwirkungen von Medikamenten und dem Effekt nicht-medikamentösen Massnahmen. 

Rastlosigkeit: Konzepte

Was sind Kernelemente im Verständnis von ‚Rastlosigkeit bei Demenz‘ und wie lässt sich diese von anderen Formen herausfordernden Verhaltens abgrenzen?

Herausforderndes Verhalten und Rastlosigkeit

In der Regel leiden nicht nur die Angehörigen oder Pflegenden, sondern auch Menschen mit Demenz unter herausforderndem Verhalten. Vermutet wird, dass ein gutes Management dieser Verhaltensweisen auch den Krankheitsverlauf günstig beeinflusst. Zumeist unterscheidet man folgende Hauptgruppen herausfordernden Verhaltens: Depression, Agitiertheit, Aggressivität, Apathie und Psychose. Ein weiterer Begriff, der hier immer wieder genannt wird, ist die Rastlosigkeit.

Ein gutes Management setzt voraus, dass Verhalten gut beobachtet, eingeschätzt und verstanden wird. Vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit dem Begriff der Rastlosigkeit, für den unterschiedliche Definitionen entwickelt wurden, die dann auch zu unterschiedlichen Einschätzungen, Bewertungen und Maßnahmen führen. Zumeist wird ‚Rastlosigkeit bei Demenz‘ dem Konzept „abweichendes motorisches Verhalten“ zugeordnet, ein zappendes, unruhiges Gebaren, bei dem die Person umhergeht, aufsteht, kramt und ähnliches mehr auf ziellose, unfokussierte Weise tut. 

Ziel vorliegender Studie ist es, Rastlosigkeit zu definieren und Empfehlungen für zukünftige Forschung zu formulieren. Es werden reflektiert: vorhandene Definitionen, Assessmentinstrumente, theoretische Konzepte sowie Zusammenhänge und Unterschiede zu anderen Konzepten herausfordernden Verhaltens. 

Definitionen

„Ein diskontinuierliches, auch bei Tieren vorzufindendes Verhalten, das eine unspezifische, wiederholende, ohne erkennbare Ordnung versehene, diffuse und offensichtlich ziellose motorische Aktivität mit begrenzter Kontrolle darstellt.“ (Norris 1975)

„1.Eine exzessive und/oder unangemessene motorische Aktivität, die freiwillig/selbstgewählt (‚voluntary‘) erfolgt und zumindest teilweise für einige Zeit unterdrückt werden kann; 2. Die Aktivität ist wiederholend und unproduktiv, führt zu Schwierigkeiten für die Person selbst oder andere und wird als sozial unangemessen beurteilt; 3. Ist verbunden mit geistigem oder subjektiv empfundenem Stress, den die Person selbst bekundet oder der dem Verhalten unschwer zu entnehmen ist.“ (Sachdev & Kruk 1996)

Letztere Definition ordnet Rastlosigkeit den neuropsychiatrischen Symptomen zu, die diagnoseübergreifend bei verschiedenen Störungen auftreten können, bezieht sich aber nicht spezifisch auf Demenz und weist definitorische Schnittmengen mit anderen neuropsychiatrischen Konzepten auf. 

Assessmentinstrumente

Vorhandene Assessmentinstrumente nutzen vergleichbare Begriffe, streichen aber überwiegend folgende Elemente hervor: 1. eine motorische Komponente sowie 2.den Umstand, dass das Verhalten keiner Absicht oder keinem Zweck zu dienen scheint. In vielen Skalen wird Rastlosigkeit zusammen mit Aggression, Umherwandern, Fluchtversuchen, angstgetriebenem Verhalten unter dem Konstrukt der Agitiertheit (‘agitation‘) subsumiert.  

Theorien

Rastlosigkeit wird aus vier theoretischen Perspektiven heraus reflektiert: 

Neurobiologisch: Neurobiologische Ursachen werden postuliert, nicht aber ausreichend erklärt. Es handelt sich nicht einfach wie bei Parkinson um eine Neurotransmitterstörung. Am ehesten kann nächtliche Unruhe durch den Untergang spezifischer Hirnstrukturen (neurostrukturell) erklärt werden.

Verhaltensmodell: Es bleibt unklar, welche Verstärker (Belohnungen) oder Auslöser mit einem Verhalten einhergehen sollen, das offensichtlich keinem Zweck und keiner Absicht dient. 

Schwellenmodell:  Angenommen wird, dass bestimmte Reize wie Geräusche, Enge oder Dunkelheit ein rastloses Verhalten auslöst. Diese Auslöser würden aber eher zur Ängstlichkeit oder Agitiertheit passen, weniger zur Rastlosigkeit. 

Von unerfüllten Bedürfnissen getriebenes Verhalten: Angenommen wird, dass die Person ein unerfülltes Bedürfnis hat, welches sie nicht kommunizieren kann. Die Rastlosigkeit wäre dann als körpersprachliche Mitteilung oder Signal für ein unerfülltes Bedürfnis zu deuten. Allerdings sind nicht alle demenzbezogenen Rastlosigkeiten auf unerfüllte Bedürfnisse zu beziehen, da auch psychiatrische und neuroanatomische Ursachen eine Rolle spielen. Am ehesten erklärt das Modell Rastlosigkeiten, denen Langeweile oder Schmerzen zugrunde liegen. 

Keines der Modelle erklärt Rastlosigkeit bei Demenz zufriedenstellend. Bestimmte Aspekte der Rastlosigkeit wie die veränderte Psychomotorik mag primär hirnorganisch zu verstehen sein (neurochemische und neurostrukturelle Veränderungen), die unproduktive und desorganisierte Aktivität mag eher einem Zusammenspiel von gesunkener Stressschwelle, Stressoren und Persönlichkeitsmerkmalen geschuldet sein. Eine befriedigende Gesamtsicht liegt nicht vor. 

Korrelationen

Rastlosigkeit weist Überschneidungen auf mit: Beschwerden, Ängstlichkeit, den Angehörigen wecken, Sachen zerstören, aufgeregt sein, Schreien, Wandern, Ablehnung der Pflege, Wahn und Halluzinationen. Keine Überschneidungen gibt es mit: verbaler und körperlicher Aggression, sich oder andere verletzen, unangemessenes soziales oder sexuelles Verhalten.

Diese Zusammenhänge legen eine psychiatrische Komponente (Wahn, Halluzination) sowie ein bedürfnisgetriebenes Moment (den Angehörigen wecken, aufgeregt sein) nahe.

Weiterhin wird in der Literatur unterschieden zwischen Rastlosigkeit, Wandern und Agitiertheit: Wandern ist eher bedürfnisgetrieben, absichtlich bzw. zielorientiert. Agitiertheit zeigt zumeist Züge der Verletzung sozialnormativer Vorstellungen und erweist sich oft als schädlich (‚disruptive‘) für die Person selbst oder andere. Die Abgrenzung zur Ängstlichkeit ist am schwierigsten: zwar geht Rastlosigkeit mit bestimmten Formen der Ängstlichkeit einher, aber nicht jede Form von Rastlosigkeit ist von Ängsten geprägt. 

Versuch einer Neudefinition

Die verschiedenen Quellen zusammenfassend gelangen die Autoren zu folgendem Definitionsversuch.

1. Eine diffuse motorische Aktivität, die nur eingeschränkt kontrolliert werden kann und von anderen als übertrieben oder unangemessen beurteilt wird
2. Das Verhalten ist insgesamt unproduktiv oder desorganisiert und folgt keinen erkennbaren Zielen oder Zwecken (wie z.B. Langeweile kompensieren)
3. Das Verhalten geht mit einem gewissen Stress einher (Nervosität, Unbehagen), welches die Person zum Ausdruck bringt oder durch das Verhalten gezeigt wird.

Zugleich muss das Verhalten unterschieden werden von Wandern oder Fluchtverhalten, ist nicht getrieben von anderen psychischen Erkrankungen (z.B. Ängsten) oder erklärlich durch  neurologisch bedingten Bewegungsstörungen (z.B. Parkinson) und ist nicht bedingt durch ein Delir. 

Diskussion

Die präzise Abgrenzung der Rastlosigkeit von anderen neuropsychiatrischen Symptomen erlaubt es, sie differenziert zu erfassen und gezielt nach möglichen Ursachen zu suchen. Der nächste Schritt müsste sein, diese Definition zu operationalisieren und die Operationalisierung zu testen. Die präzise Erfassung mag auch helfen, genauer nach den neurologischen Ursachen zu fahnden und angemessene Interventionen zu entwickeln. 

Quelle:

Regier, N.,  Gitlin, L. (2017). Towards defining restlessness in individuals with dementia. Aging & Mental Health, 21(5),  543-552

In unserem „kritischen Glossar“ stellen wir internationale Veröffentlichung zu Arbeiten an Begriffen vor, die zugleich wichtige Beiträge zur Theoriebildung in diesem Arbeitsfeld darstellen. 

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