Team in der Gerontopsychiatrie

-Team als wesentlicher Faktor für Lebens- und Arbeitsqualität-

„Der mit Abstand wichtigste bestimmende Faktor bezüglich der Qualität in der Demenzpflege in allen Pflegebereichen ist das direkte Pflegepersonal.“ (Alzheimer’s Association, USA) Eine personzentrierte Pflege kann nur mit und durch das Pflegeteam erreicht werden. Damit legt sich eine enge Beziehung zwischen Lebensqualität der Klienten und der Arbeitszufriedenheit der Pflegenden nahe. (DNQP 2018, Edvardsson 2011)

Umgekehrt stellt es einen erheblichen Belastungsfaktor für Pflegende dar, wenn sie personzentrierte Pflege nicht wie angestrebt umsetzen können. (‚frustrierte Empathie‘: Edberg 2015, Kränkung der ‚ethischen Sensibilität‘: Coates 2019 ) Um die Lebensqualität von Menschen mit Demenz zu erhöhen ist es unumgänglich, die Arbeitszufriedenheit der Pflegenden zu verbessern, so dass sie Pflege als ‚intrinsisch erfreulich‘ erleben. (Vernooij-Dassen 2009) Obgleich die Bedeutsamkeit professioneller Pflege für Menschen mit Demenz deutlich im Blick ist, wird diese zumeist nur auf der Ebene zwischen professioneller Kraft und Klienten wahrgenommen (z.B. Ludlow &Braithwaite 2019), nicht aber auf der Ebene des Pflegeteams als Kollektiv und den Klienten.

Den personzentrierten Ansatz kann man als Versuch verstehen, in Politik, Gesellschaft und Praxis einen spezifischen Diskurs über Alter und Demenz in Gang zu bringen. Demenz wird hier nicht mehr als das Ende aller Dinge jenseits aller Hoffnung verstanden, deren ‚Opfer‘ zivilisiert und in Ordnung gebracht werden müssen: dies in der Regel von Pflegeassistenten und Hilfskräften am unteren Ende der Hierarchie mit geringer Gestaltungsmacht. Menschen mit Demenz werden als Subjekte ihrer Demenz verstanden, die sich bewusst zu ihrer Demenz verhalten und diese gestalten. Dazu benötigen sie zunächst ein Hilfs-, dann auch ein ‚Ersatz‘-Ich, das ihnen in dieser Gestaltung (zunehmend) assistiert, sie aber erst ganz am Ende – auch dann im Sinne des Klienten – übernimmt.  Personzentrierte Pflege kann nicht gelingen, solange auch nicht die Rollen der Pflegenden – und insbesondere der Pflegeassistenten – in ähnlicher Weise verändert werden (Stichwort: ‚empowerment‘ = Ermächtigung zur Verantwortung). Hierbei lauten die wichtigsten Schlüsselkonzepte: Autonomie, Partizipation, Primat der Beziehung und Bezugspflege. (Scales 2017) Das Thema der Demenz wird damit nicht nur zum Thema der Pflegenden Angehörigen, sondern auch der professionell Pflegenden.

Diesem Umstand scheint eine gemeinsame Interessenslage zugrunde zu liegen, eine Gegen- und Wechselseitigkeit zwischen den Interessen der Mitarbeiter und den Interessen und Bedürfnissen der Klienten (Lupton 2014): Menschen mit Demenz (und nicht nur diese) verbinden Lebens- und Pflegequalität mit guten Beziehungen, und für professionell Pflegende ist eine gute Beziehung zum Klienten mitunter wichtiger als Bezahlung und Karriere. (Manthorpe 2014) Insbesondere scheint es der Faktor ‚Hoffnung‘ zu sein, der mit einer Haltung einhergeht, die ein verringertes Vorkommen herausfordernden Verhaltens sowie ein höheres soziales Wohlbefinden der Klienten voraussagt. (Gerritsen 2018) Vermehrter Kontakt zwischen und gemeinsame Aktivität mit Pflegenden verbessert den Verlauf psychischer Erkrankungen, eine Reduktion geht mit einer Verschlechterung einher. (Sharac 2010) Insgesamt kann von einer breiten Korrelation von Arbeitszufriedenheit und personzentrierter Pflege ausgegangen werden. (Edvardsson 2011) Dies legt nahe, Pflege so zu organisieren, dass eine vertrauensvolle Beziehung ermöglicht wird, in der, mit der und durch die die Assistenz erfolgt. (DNQP 2018)

Obgleich die professionelle pflegerische Beziehung zum Klienten, verstanden als therapeutische Allianz, zu den selbstverständlichen Grundlagen psychiatrischer Pflege gehört und häufig als Schlüssel für eine erfolgreiche Behandlung gilt, ist eben diese Beziehung wenig erforscht. Dies mag daran liegen, dass die professionelle pflegerische Beziehung sich innerhalb von komplexen Teamstrukturen mit verschiedenen Rollen vollzieht und nicht – wie in der Psychotherapie – auf eine dyadische Beziehung begrenzt werden kann. Weiterhin umfasst das Aufgabenfeld der Pflege viele koordinierende und organisierende Anteile, involviert die Auseinandersetzung mit vielfach sich widersprechenden und herausfordernden Rahmenbedingungen und Kontexten und ist damit auch inhaltlich schwieriger abzugrenzen und zu fassen. Insgesamt werden Beziehung und Beziehungsfähigkeit eher vorausgesetzt und weniger als Ergebnis gezielter Gestaltung vorgestellt. Es gibt keine umfassende, kritische Zusammenfassung von Theorie und Praxis der pflegerischen therapeutischen Allianz. (Hartley 2020)

Die Beziehung zum Klienten hat einen Kontext, ein Umfeld: die Person und Persönlichkeit des Pflegenden und des Klienten, die Familie, die Gruppe der Klienten – so vorhanden, die Institution: ihre Philosophien und Widersprüche, der Arbeitsauftrag selbst, die Arbeitsstrukturen und die Leitenden, die räumliche Umgebung, die vorhandenen Ressourcen und eben – das Team.  Um die Lebensqualität der Klienten zu erhöhen, werden all diese Faktoren auf ihre Bedeutsamkeit und ihr Gewicht hin zu prüfen sein um gezielt verbessert werden zu können. All diese Faktoren stehen in vielfältigen Beziehungen zueinander und bedingen einander.

Worin also, dies ist hier die Frage, besteht der besondere Beitrag des Teams in Bezug auf die Lebensqualität der Klienten und die Arbeitsqualität der Pflegenden und welche Faktoren tragen erleichternd oder erschwerend dazu bei? In diesem Aufsatz geht es weniger um praktische Fragen der Teamentwicklung, sondern eher um eine ‚ontologische‘ Frage: warum ist das Team – verstanden als mehr und anders als die ‚Summe ihrer Teile‘ – ein wesentlicher Beitrag zur Lebensqualität von gerontopsychiatrisch veränderten alten Menschen?

Team

Das gemeinsame ‚Wir‘

Menschen sind kollektive Wesen, deren Identität und Individualität sich in und aus Gruppen unterschiedlichster Art entwickeln. Das Besondere unserer Spezies besteht in einer besonderen, sprachlich vermittelten Kooperation (‚mutualistische Situation‘, das ‚gemeinsame Wir‘): eine ‚Vogelperspektive‘, aus der man sich und die anderen betrachtet, um sich einer gemeinsamen Sache zuzuwenden. Durch diese ‚Vogelperspektive‘ (Selbstdistanz) kommt das ‚Ganze‘ einer Aufgabe, die unterschiedlichen Hin- und Ansichten, in den Blick und somit auch die notwendigen Funktionen und Rollen und damit Erwartungen zur Lösung eines Anliegens/Problems. Um diese Perspektiven auf ein ‚Ganzes‘ zu koordinieren und eine abgestimmte Intentionalität zu entwickeln, braucht es Kommunikation. Diese wiederum erfordert gemeinsame Verpflichtungen, normatives Verhalten und Standards, gemeinsam geteilte Verantwortlichkeit und letztlich wechselseitige Anerkennung. Ein neuer Typ sozialer Beziehung entsteht, eine Dreiecksbeziehung, aus der sich menschliche Moral im Sinne der Äquivalenz von Selbst und Anderen herausschält (Anerkennung der Äquivalenz als Konsequenz aus der und Einsicht in die instrumentelle Logik gemeinschaftlicher Tätigkeit). (Tomasello 2016) Ohne Teams gäbe es uns nicht!

Gruppendynamik

Aus dem Blickwinkel der Gruppendynamik sind Menschen immer zugleich Individuen und Gruppenwesen. Beide Pole stehen zueinander in unauflöslicher Spannung und bedingen einander: ohne Gruppen wird der Mensch nicht zum Individuum und ohne den Widerspruch und die Auseinandersetzung mit Einzelnen stagniert die Gruppe. Der Widerspruch und damit die Reibung zwischen der Freiheit des Einzelnen und dem Normendruck der Gruppe ist entscheidend dafür, dass die Gruppe ihre Relevanz und der Einzelne seine Freiheit erhält und bewahrt. Pendeldynamiken sind zu beobachten zwischen Anpassung und Aufbegehren, Zugehörigkeit und Einzigartigkeit, zwischen Loyalität und Autonomie, zwischen Bestätigung und Sanktionierung. Der gegenseitige Abgleich und Austausch von Sichtweisen ist damit Bedingung der Möglichkeit einer guten sozialen Ordnung. (Geramanis 2019)

Diese Spannung zwischen der Entscheidungsfreiheit des Einzelnen und dem Normdruck der Gruppe wird zumeist unter dem Begriff der Rolle diskutiert, durch die man für andere sichtbar, das eigene Verhalten erwartbar und die Beziehungen zueinander verlässlich werden. Durch die dadurch entstehenden ‚Rückbezüglichkeiten‘ (u.a. Erwartungserwartungen) entstehen stabile Bilder von sich selbst und anderen. Sie bilden die Grundlage von Interaktionen in einer Gruppe.

Nimmt der Normendruck der Gruppe zuungunsten der Freiheit des Einzelnen, sich innerhalb der Gruppe auch konflikthaft zu positionieren, zu, dann entsteht Gruppenzwang (auch ‚groupthink‘ genannt) mit einem ‚unaufgeklärten Einigkeitsgefühl‘. (Peter Heintel 2008) Es kommt zum Blockieren, Ausweichen, Schweigen und einer feindlichen Positionierung gegenüber ihren Kontexten und Umgebungen. Diese mangelnde soziale Mündigkeit der Gruppe leitet in der Regel ihre Stagnation ein. Dieser ‚Superkleber der Solidarität‘ überrollt kluge Lösungen und verhindert Diversität und Alternativen. (Cleary 2019) Je mehr dagegen die Gruppe die persönliche Mündigkeit der Einzelnen aushält, desto ‚reifer‘ und arbeitsfähiger wird sie und eher kann sich ihren jeweiligen Kontexten und Notwendigkeiten anpassen. (Geramanis 2019)

Funktionale Koordination oder beziehungsbezogene Koordination?

In der Regel wird zwischen Primär- und Sekundärgruppe bzw. zwischen Gemeinschaft und Gesellschaft unterschieden. Beispiel für die erstere ist die Familie, in der Systemtheorie beschrieben als soziale Adresse mit wechselseitiger Markierung von Höchstrelevanz. (Fuchs 2013) In Teams steht in der Regel nicht die Beziehung an sich, sondern die Aufgabe im Mittelpunkt: Beziehung ist nur Mittel zum Zweck, die konkrete Person ist austauschbar und zu ‚vergleichgültigen‘. Auf die Funktion kommt es an. In Feldern emotionaler Arbeit, z.B. der Langzeitpflege, wird diese Abgrenzung fraglich bzw. durchlässig – emphatische Sozialkontexte erzeugen mitunter eine gewisse ‚Brutwärme‘ (Fuchs 2014) – und dies bedarf der Klärung und Reflexion. Kritisch wird gefragt, ob diese familiare Orientierung von Organisationen bzw. Teams, ‚Communio-Konzept‘ genannt, wirklich hilfreich sei. Die Familien unterstellte ‚enthemmte Kommunikation‘ sei für Arbeitsbeziehungen, die zivilisatorische Standards benötigen, nicht empfehlenswert. (Fuchs 2014) [1] Diese Kritik nimmt u.a. den möglichen Missbrauch eines solchen Konstrukts in den Blick, mit der Folge, dass MitarbeiterInnen weit über das dienstlich geschuldete Maß der Inanspruchnahme hinaus vereinnahmt werden könnten. Zugleich schützt die Trennung von Intimität und Organisation die Arbeitswelt, indem die Zufälligkeit und Unvorhersehbarkeit des menschlichen Miteinanders zugunsten formalisierter Arbeitserwartungen ausgeblendet bzw. als sekundär betrachtet wird. Es wird zu fragen sein, ob diese Polarisierung angesichts wachsender Personalisierung in der Arbeitswelt – im Unterschied zu Bürokratie und Austauschbarkeit – auch theoretisch differenzierter betrachtet werden muss.

Um die Rollen innerhalb eines Teams aufeinander abzustimmen, benötigt es der Koordination. Dies ist nicht erschöpfend erfasst durch ein funktionales Bild der wechselseitigen Abhängigkeiten voneinander, sondern ist – siehe die Diskussion zum ‚Communio-Konzept‘ – an Beziehungen gebunden. Die Qualität der Koordination wird bestimmt durch die Qualität der Kommunikation der Teilnehmenden, und diese wiederum hängt davon ab, wie Beziehungen aufgebaut und gepflegt werden, insbesondere davon, in welchem Ausmaß Ziele, Wissen und Information geteilt werden und respektvoll miteinander umgegangen wird. (Gittell 2008) Beziehungsbezogene Koordination bezeichnet einen wechselseitig sich verstärkenden Prozess in Kommunikation und Interaktion der Beteiligten, in dem gute Beziehungen zueinander die (funktionale) Aufgabenintegration erleichtern und optimieren: man hält sich nicht mit Vorwürfen auf und hält Informationen und Wissen nicht zurück. Beziehungsbezogene Koordination ist besonders wichtig in Arbeitsbereichen, in denen man ausgesprochen abhängig voneinander ist, mit Unsicherheiten rechnen muss und unter Zeitdruck steht. Das dadurch bestimmte Teamklima ermutigt eine enge soziale Interaktion, welche die Sicht- und Handlungsweisen der Beteiligten einander näher rückt und wachsendes Vertrauen ermöglicht. (Hartgerinck 2014) Es nimmt daher nicht wunder, denn eine hohe beziehungsbezogene Koordination von Pflegenden in Heimen mit einer deutlich höheren Pflegequalität und Arbeitszufriedenheit einhergeht (Gittell 2008)

Personen und Aufgaben

Teams sind also handelnde Systeme, die als Ganzes Ziele verfolgen, Probleme lösen oder Entscheidungen treffen. (Alter 2016, Pos. 115) Zum Verständnis werden zumeist zwei Pole angeführt: die Aufgabe und die sozialen Faktoren (soziale, emotionale, menschliche Bedürfnisse), wobei letztere bestimmen, wie gut die Aufgabe gemeistert wird. Kündigungen gehen zumeist auf Störungen der sozialen Faktoren zurück. Teams werden dann tätig, wenn die Aufgabe vom Einzelnen nicht gelöst werden kann. Zum Konzept des Teams gehören eine klare Zugehörigkeit und damit auch eine Abgrenzung nach Außen, eine relative Stabilität der Mitgliedschaft (beständiger Wechsel ist nicht gut), ein gemeinsamer Zweck mit daraus abgeleiteten Zielen, unterschiedliche, einander komplementär ergänzende Funktionen und Rollen, sowie eine zumeist hierarchisch gestaltete Struktur mit einem/r Leiter*in. Letztere/r verantwortet eine geregelte, möglichst offene und ehrliche Kommunikation, welche die gemeinsame Abstimmung bezüglich der Zielerreichung immer wieder ermöglicht (Teamreflexivität). Mit zunehmender ‚Reife’ werden flache Hierarchien präferiert mit einem hohen Grad der Eigenverantwortung, Selbststeuerung, Konflikt-, Kooperations- und Kritikfähigkeit. Empirisch gelegt ist, dass Gruppen von mehr als 12-15 Mitgliedern dazu neigen, sich in Untergruppen zu spalten, wohl um die Komplexität des Gruppengeschehens zu begrenzen. Gute Teams zeichnen sich dadurch aus, dass sie sich den ständigen Wandlungen ihrer Aufgaben gut anpassen können (Flexibilität), der Tendenz emotionaler und rationaler Gleichschaltung widerstehen (Toleranz) und eine innere Differenzierung in der Gruppe zulassen und aushalten, einen positiven Optimismus pflegen (‚Hoffnung‘, Belohnung) und sich loyal verhalten, sich in ihren Kompetenzen weiterentwickeln, an den Aufgaben wachsen und dabei vielfältig voneinander lernen. (West 2012) Teams pendeln zwischen Stabilität, Variation, Veränderung und erneute Stabilisierung.

Kultur

Teams sind eigene Einheiten mit einer bestimmten ‚Gesamtpersönlichkeit‘, einer Kultur,  mit Sitten und Gewohnheiten mit mehr oder weniger ausgesprochenen Verhaltensrichtlinien[2], einem eigenen ‚Image‘, einer besonderen Bindung untereinander, sind mehr und anders als die Summe ihrer Teile. Häufig wird für diesen Mehrwert des Ganzen über die Summe seiner Teile der Begriff der ‚Emergenz‘ bemüht. (Geramanis 2019) Sie pflegen oft eine eigene Sprache, einen besonderen Humor, bilden Rituale heraus, kurz: sie entwickeln eine eigene Identität, die man zumeist als ‚Wir-Gefühl‘ bezeichnet. Diese Kultur zeigt sich in den Gruppennormen, der Gruppendynamik, den Kommunikationsstrukturen. Das damit zusammenhängende Wissen (über die Aufgabe, den Kontext, die Teammitglieder, die Dynamiken) verdichtet sich auf einer tieferliegenden, emotionalen und prozeduralen Ebene: man weiß ganz schnell Stimmungen, Krisen, Veränderungen einzuschätzen und präzise darauf zu reagieren. (Alter 2016)

Innerhalb dieser Gruppenidentität muss es dem Mitglied möglich sein, die eigene Identität zu leben und zu gestalten. Welche Anteile der Person dort zum Vorschein kommen hängt eng zusammen mit den jeweiligen Erwartungen, die andere an die Person herantragen (Rolle).

Das Arbeitsfeld Gerontopsychiatrie:

Regeln und Regelbrüche

Im Unterschied zu anderen pflegerischen Aufgaben sind die Herausforderungen in der gerontopsychiatrischen Pflege (‚Aufgabe‘) weniger vorhersehbar und berechenbar. Pflegende sind grenzwertigen Situationen (Gewalt, Übergriffe, Inkontinenz) oft ‚rückzugslos‘ und schutzlos ausgesetzt. (Jakobsen 2016) Während die unzureichende Bezahlung vielfach thematisiert wird und für die physischen Belastungen Maßnahmen der Gesundheitsförderung angeboten werden, bleibt die emotionale Arbeit (Oberflächen- und Tiefenhandeln) oft unsichtbar und muss nebenbei geleistet werden. (Franzosa 2019) Häufig handelt es sich um ethisch hoch problematische Situationen, die zu entscheiden eine Ethikkommission erforderte – die aber selten zur Verfügung steht. Dies geschieht in einem zugleich hochregulierten und unterregulierten, also widersprüchlichen Umfeld: Vorgaben, von denen nicht immer klar ist, wie und wann sie zu befolgen sind (Bewohner sollen bis 10:00h gefrühstückt haben, zugleich aber soll den individuellen Schlafbedürfnissen Rechnung getragen werden; Frau Meier müsste Hüftprotektoren tragen, die sie aber verweigert; ohne die Medikation wird es wieder zu massiven Übergriffen kommen, aber der Bewohner verkennt die Situation). Entscheidungshilfen und Regeln passen häufig nicht zur Situation und müssen häufig unbeachtet bleiben. In der Literatur nennt man dies: radikale Kontingenz (fehlende Planbarkeit, Unvorhersehbarkeit) mit kognitiver Dissonanz (einander widersprüchliche Gedanken und Gefühle).  Mitarbeitende befinden sich in einem Zustand beständiger Anpassung und Orientierung: soll man beim Sterbenden verweilen oder draußen vor der Tür einen Bewohnerkonflikt schlichten oder doch besser die Trinkrunde beenden? Um Sicherheit herzustellen und Kontrolle zu erhalten wird nach Routinen gesucht, die einen gewissen Schutz und Orientierung bieten. Unsicherheiten und mangelnde Planbarkeit erzeugen einen fortlaufenden Krisenmodus: ‚figuring it out in the moment‘ (Cammer 2014). Diese Art der Belastung kann am besten kompensiert werden, indem Mitarbeitende sich gut aufeinander verlassen und einander vertrauen, spontan aushelfen, ein feines Gespür für die Belastungsgrenzen eines jeden entwickeln: Anforderungen dieser Art erfordern den Primat sozialer Beziehungen im Team, um dort zu überleben. Die Qualität der Zusammenarbeit im Team kennzeichnet nicht nur die Arbeitszufriedenheit, sondern stellt ein Puffer – oder auch ein letzter Anker – für starke Arbeitsbelastung dar. (Siller 2014) Kognitive Dissonanz und Kontingenz werden durch Routinen und soziale Bindung kompensiert.

In diesem Kontext ist das Regelbrechen/biegen eher eine normale Reaktion – auch dies gehört zur Routine: Pflegende gehen mit sich und mit Teammitgliedern in ‚interne Gespräche‘, um Regeln – legislative und organisatorische Anweisungen – zugunsten einer situationsangepassten Pflege, welche die vermuteten Interessen des Klienten präferieren, zu brechen oder zu biegen. Gute Leitende (‚supervisors‘) wissen dies und tolerieren es, versuchen eher stillschweigend das Regelbrechen abzufedern oder sanft zu begrenzen. (Kontos 2010) ‚Qualität‘ im Sinn des Teams entsteht an der Schnittstelle von Regeln und Regelbrechen sowie dem stillschweigenden Einverständnis der Leitenden: so wird dann doch geduzt und werden Kosenamen verwendet (‚Schätzken‘), Nägel im Aufenthaltsraum geschnitten, mit Bewohnern gemeinsam gegessen, die Medikamente (verbotenerweise) in die Speisen vermischt, Pflege (trotz gegenteiliger Anweisung) allein durchgeführt, weil, obwohl gefährlich, dies den Klienten weniger beunruhigt als die Gegenwart von zwei Personen.

Pflegende interpretieren Regeln beständig neu: sie brechen sie nicht willkürlich und routiniert, sondern in der Regel überlegt und abgewogen, zumeist im Gespräch miteinander. (‚situated rule-braking‘, Scales 2017) Sie formen die Situation nach innerem Abwägen selbst, aber innerhalb eines diskursiv ausgehandelten Spielraums. (Kontos 2010)

Pflege in der Gerontopsychiatrie stellt damit ein Zwischenspiel vieler interagierender Kontextfaktoren dar, die bestimmen, was und wie Pflege geschieht: die oft eher inoffizielle, aber gelebte Pflegekultur des Teams (dazu gehört der diskursive Horizont des Teams) spielt dabei eine entscheidende Rolle.

Pflegeassistenz

In den meisten westlichen Ländern nehmen examinierte oder diplomierte Pflegende eher supervisorische, also vorgesetzte und ‚bettferne‘ Funktionen ein. Für diese Gruppe sind Themen wie Fachlichkeit, Autonomie, Innovation, Aufstiegschancen entscheidend für den Verbleib und die berufliche Zufriedenheit. (Chenoweth 2010) Sie sind häufig der oben geschilderten Situation eher indirekt ausgesetzt.

Hierbei ist zu berücksichtigen, dass Assistenten und Helfer in einigen Ländern gut, in anderen schlecht bzw. gar nicht ausgebildet und vorbereitet werden. Weiterhin ist die beschriebene ‚Bettferne‘ in verschiedenen Ländern und Arbeitskontexten sehr unterschiedlich ausgeprägt. In der stationären Langzeitpflege in Deutschland fallen die Unterschiede vermutlich (noch) weniger scharf aus. Insgesamt aber kann es als paradox erscheinen, dass diejenigen, welche die meisten und intimsten Kontakte mit pflegebedürftigen alten Menschen haben und damit ganz entscheidend für die Lebens- und Pflegequalität sind, zugleich diejenigen mit der geringsten Ausbildung und dem geringsten Status darstellen. Zwar sollen sie von diplomierten/examinierten  Pflegekräften angeleitet und ‚supervidiert‘ werden, wobei allerdings letztere kaum oder selten gelernt haben, wie das geschehen soll. (Zysberg 2019)

Die als Pflegeassistenten oder Pflegehelfer (in Deutschland vermutlich auch Altenpflegende) bezeichneten Personen (‚front-line-staff‘) erleben dieses Zugleich von Stabilität und Fragilität, das ungeschützte Helferhandeln vergleichsweise sehr viel unmittelbarer. In der Regel identifizieren sie sich stark mit den Klienten (Anderson 2016), suchen eine gute Beziehung und sehen eben in dieser den Schlüssel zur Pflegequalität. (Cammer 2014) Sie kümmern sich nicht nur um die Körperpflege, sondern auch um das emotionale Klima und ziehen die größte Befriedigung daraus, die Lebensqualität der Klienten in kleinen Dingen zu verbessern (‚running the extra mile‘).(Schneider 2010) Entgegen der Empfehlung, eine eher distanzierte professionelle Haltung einzunehmen, suchen sie eher den liebevollen, affektiv-empathischen Kontakt. Mit den daraus resultierenden emotionalen Herausforderungen erleben sie sich in der Regel allein gelassen. (Franzosa 2019) Ein enger Zusammenhang von Aufgabenorientierung und Teamkultur ist zu beobachten: gelingt es, die Klienten gut zu versorgen, dann entsteht auch eine gute Teamkultur, die wiederum der Lebensqualität der Bewohner zugutekommt. (Saariskowski 2002) Einiges spricht dafür, dass gelingende personzentrierte Pflege erlebten Stress, Burnout und Unzufriedenheit reduziert. (Barbosa 2015)

Leider beklagt sich diese Gruppe zumeist über mangelnde Anerkennung und Beachtung: sie erleben sich eher unsichtbar und austauschbar. (Scales 2017, Cooke 2018, Franzosa 2019) Besonders ein ‚business-style‘ der Vorgesetzten wird als Missachtung erlebt: erwartet wird Interesse, Engagement, Nachfragen, Aufmerksamkeit, Hinschauen. Wenn diese fehlen, fühlen sie sich mit einer überwältigenden Verantwortung allein gelassen, sind unsicher und beginnen, bei mangelnder fachlicher Unterstützung Subkulturen zu bilden, in denen im ungünstigen Fall mächtig geklagt, aber wenig geholfen wird. (Jakobsen 2016)

Allerdings kommt es zumeist zu einer Art Gegenbewegung: man gibt aufeinander acht, respektiert und verlässt sich aufeinander. Da die Anerkennung weniger von außen kommt, spricht man sie sich einander zu. Dies geht mit emotionalen Vorteilen und einer kollektiven Identität einher, die Stolz und Statussicherheit vermittelt. Oft dehnt sie sich von der Arbeit auch auf das Privatleben aus – das Öffentliche und Private verschwimmen wie oft dann, wenn emotionale Arbeit zu leisten ist. Die Gruppe zeigt Charakteristika einer Familie, eines Clans: deshalb verlässt man auch trotz massiven Stresses den Arbeitsplatz nicht, weil man dann Teil seines sozialen Lebens verlieren würde. Das Team und seine Arbeit werden als prinzipiell ‚gut’ positioniert, offensichtliche Fehler teamfremden Personen zugeschrieben oder als ‚unvermeidbar‘ entschuldigt (das System ist schuld). (Schneider 2010)

Auf der einen Seite wird zunehmend reklamiert, privilegiert zu wissen, was die Klienten ‚eigentlich‘ brauchen: „we are the ones that see it“. (Scales 2017, Spenceley 2017) In der Pflegewissenschaft wird diese Position zuweilen kritisch als ‚moralische Aufzwingung/Vereinnahmung‘ (‚moral imposition‘) diskutiert. (Johnstone 2014) Im Rahmen einer Abgrenzung gegen andere wird informelle Autorität in Anspruch genommen und die Expertise anderer (der Examinierten, der Leitung, der Aufsichtsbehörden) entwertet. Da ‚wir‘ das relevante lokale Wissen haben, können ‚wir‘ die Ansprüche ‚anderer‘ abwehren. Im Gruppenbewusstsein stehen die Klienten zusammen mit den Pflegeassistenten auf einer Seite und werden von ‚anderen‘ marginalisiert: dies suggeriert eine defensive Position, in der man sich gegen die unsinnigen Regeln und Vorschriften verteidigen muss. (Spaltung zwischen Lebenswelt und formaler Organisation, zwischen Beziehungsmenschen und zweckrationalen Experten)

Auf der anderen Seite haben im Zweifelsfall Teambedürfnisse Vorrang vor Klienten Bedürfnissen, besonders in hektischen Zeiten, in denen die Aufgabenorientierung dominiert. Auch in eher langsamen Zeiten ist dem Team der Austausch untereinander mitunter wichtiger als der Klientenkontakt. (Schneider 2010) Da man ja weiß, was richtig ist und das Team prinzipiell ‚gut‘ ist, besteht die Gefahr, sich abzuschotten, auszugrenzen und Interaktionen, die offensichtlich nicht personzentriert sind, zu relativieren, zu entschuldigen und zu übersehen.  (Scales 2017, Lupton 2014)

Dirty work and dirty workers

Diese Konstellation erinnert an die soziologischen Arbeiten zur Schmutzarbeit. Diese geht von folgenden Prämissen aus:

Menschen versuchen idR, sich und ihre Arbeit in ein positives Licht zu tauchen, wobei beides (Selbstbild & Profession) in sozial wichtigen und anerkannten Rollen verankert ist (soziales Prestige). Jede Gesellschaft allerdings schafft sich ein sozial bedingtes Konstrukt von Sauberkeit und Reinheit (eng verknüpft mit Vorstellungen des Guten und Richtigen, ja sogar des ‚Wahren‘), um als ekelig empfundene Themen davon abzugrenzen und abzuwehren. Dennoch muss es in jeder Gesellschaft Menschen geben, die sich diesen Themen widmen (Bindung von Angst und Ekel). Wer mit diesen Themen in Berührung kommt, ist in Gefahr, zusammen mit diesen Themen stigmatisiert zu werden. In Analogie zum Bild des Sündenbocks könnte hier von ‚Schamböcken‘ die Rede sein. (Marks 2014) Sehr gut kann man dies an einer Frage erkennen, die wohl jedem Pflegenden einmal gestellt wurde: „Ich bewundere ja, dass Sie das machen können. Ich könnte das nicht!“(‚How can you do it?‘) In dieser Frage ist eine durch Bewunderung nur mühsam kaschierte Verachtung enthalten: so was KANN man doch nicht machen wollen, wenn man ganz bei Trost ist!

Diese Themen kreisen um physische Makel (Tod, Müll, Ausscheidung, Schlachtung, hohe Gefahren), soziale Makel (beständiger Kontakt zu sozial marginalisierten Gruppen: Kriminelle, Drogenabhängige, psychisch Kranke, oder Dienstbotentätigkeiten-Servilität) und moralische Makel (Prostituierte, Detektive, Security, Investmentbanker). „Schmutzarbeiter“ (dirty workers) müssen, um ihrer selbst und ihrer Arbeit willen, diesem Stigma eine wertschätzende Identität entgegensetzen, die ihnen wieder ein ‚Statusschild‘ (etwas Positives, mit dem man sich vorstellt und identifiziert) verleiht. Dies geschieht primär auf der Gruppenebene durch eine berufsbezogene Ideologie (‚occupational ideology‘), die der Einzelne dann variiert (‚individuelle Identitätsreparatur‘). In der Regel gilt: je grösser das gesellschaftliche Stigma, je mehr das Ekelige auffällt (‚salience‘), desto stärker die Ideologie, die Abgrenzung von anderen (z.B. durch Abwärtsvergleiche), desto ausgeprägter der Zusammenhalt (z.B. Kameradschaft bei Soldaten). Mitglieder investieren substantiell in diese kollektive Identität und können sie idR nur kollektiv aufrechterhalten. Außerhalb der Gruppe fällt es Mitgliedern allerdings schwer, dem stigmatisierenden Gesamtkontext (z.B. in der Nachbarschaft) zu widerstehen.

Es entsteht ein System von Überzeugungen, das begründet, warum diese Arbeit gut und wichtig ist (‚weil nur wir hart genug dafür sind‘, ‚weil uns das nichts ausmacht‘, ‚weil nur wir die Bedürfnisse so richtig verstehen‘, ‚nur weil die Männer bei uns auf ihre Kosten kommen, können sie bei ihren Frauen bleiben, und daher sind wir eigentlich besser als die‘). Diese Überzeugungen gehen einher mit einer sich entfaltenden Kultur: Rituale (besonders für Neulinge), Prüfungen (die man bestehen muss, will man dazugehören), einen besonderen (oft schwarzen, aber nicht bös gemeinten) Humor, besonderen Formen der Zuwendungen und des Trostes (nach Kränkungen, Verletzungen), einer eigenen Sprache (Spitznamen, Kosenamen). So wird die Schmutzarbeit zum Privileg, zur Überlegenheit, zur Ehre, die allerdings nur die Gruppe so richtig zu würdigen weiß und die auch nur von ihr wirklich verliehen werden kann. Der Arbeit kommt ein höherer Sinn zu, der von den ‚anderen‘ verkannt wird.

Insgesamt besteht in einer solchen Gruppe die Gefahr, das Stigma zu betonieren und sich darin einzurichten, da es für die Aufrechterhaltung der beruflichen Ideologie benötigt wird. Änderungen vorzuschlagen, Kritik zu äußern ist riskant, weil man dadurch Gefahr läuft, exkludiert zu werden: die Gruppe ist in ihrem Mindset hyperstabil. Damit werden Weiterentwicklung und persönliches Wachstum verhindert. (zum Ganzen: Ashford 1999, Schneider 2010) Kennzeichen eines solchen ‚groupthink‘ können sein:  Illusionen der Unverwundbarkeit (wir können alles, wissen alles etc.), Warnsignale werden rationalisiert, unerschütterlicher Glaube an die moralische Überlegenheit der Gruppe, negative Sichtweisen anderer und konkurrierender Gruppen, Konformitätsdruck, Selbstzensur abweichender Gedanken. Hoher Gruppenzusammenhalt, zunehmender Stress durch externe Faktoren (z.B. Aufgabenverdichtung) sowie Zeitnot können den ‚groupthink‘ einleiten. Multiprofessionalität und Diversität (Personen mit verschiedenen Sichtweisen), Experteninput von außen, Rotation von Teammitgliedern, eine Leitung, die andere Sichtweisen bewusst unterstützt sowie genügend Reflexionszeit können den Effekt reduzieren. (Cleary 2019, zur Bedeutung von skill mix, vgl.: Baker 2019) Ungünstig dagegen sind monodisziplinäre Teams, wie sie z.B. in Einrichtungen der Langzeitpflege eher anzutreffen sind. Da im Unterschied zu einer funktional bestimmten Arbeitsgruppe eine hyperstabile, familiare Gruppe nicht mehr als 8-12 Personen umfassen kann, droht eine Organisation in kleine ‚Stämme‘ oder Clans, in multitribale Subsysteme zu zerfallen. (Fuchs 2014) Damit ist die funktionale Einheit einer Arbeitsorganisation mitunter gefährdet.

Im Pflegekontext ist es u.a. die Inkontinenz, welche die soziale Ordnung in Institutionen strukturiert. Der Umgang damit ist mit niedrigem Status verbunden, ja definiert diesen geradezu; Aufstiege dagegen bedeuten, damit nicht mehr ‚in Berührung‘ zu kommen. Organisationen schmücken sich eher mit sozialer Gruppenarbeit und medizinnahen Pflegeaufgaben, weniger mit ihren Kontinenzprogrammen. Der saubere Körper wird vorausgesetzt, die Arbeit daran aber eher versteckt und unsichtbar gemacht. (schön soll es sein und gut riechen)

Pflegeassistenten versuchen, diesem ‚Verstecken‘ einen Rahmen zu geben: man wahre die Würde der Personen, indem man die Klienten präsentabel mache und andere nicht mit diesem Problem konfrontiere. Besonders heikel wird es dann, wenn eben diesen Pflegenden dann vorgehalten wird, funktionsorientiert zu arbeiten und den sozialen Bedürfnissen nicht genügend Raum beizumessen. (Ostaszkiewicz 2016)

Insgesamt sind Berufe in unterschiedlichem Masse von den genannten drei Makeln betroffen. Nach Kreiner (2006) gibt es kaum Berufe, die nicht mehr oder weniger einen oder mehrere Makel zum Teil erfüllen (z.B. erfüllen Investmentbanker oder Makler die Kriterien des moralischen Makels in hohem Masse). Zudem wandeln sich das gesellschaftliche Klima und damit die Bewertungen beständig. So erfährt der Pflegeberuf aus vielerlei Gründen seit Jahren eine Aufwertung. Zuletzt finden sich in Deutschland (noch) etwas andere Verhältnisse durch die Sonderstellung des Altenpflegeberufes und die Personalverordnungen. 

Die Bildung derartiger berufsbezogener Ideologien in gesellschaftlich bedingten Bereichen der Angst, des Ekels und der Scham sind nicht vermeidbar und per se weder gut noch schlecht. Sie erfüllen ihren Zweck und können hilfreich sein. Es ist möglich, sie aufzugreifen, zu nutzen, in förderliche Bahnen zu lenken. Der dafür wichtigste Kontext ist Führung (leadership).

Moderatoren

Führung im Arbeitsfeld gerontopsychiatrischer Pflege

Die beschriebene ‚radikale Kontingenz‘ macht verständlich, dass Mitarbeiter*innen eine starke Führung schätzen, die Perspektiven und Ziele setzt, Richtlinien vorgibt, sie vorlebt und einfordert. [3](vision, commitment, belief: Morgan 2005) Gemeint ist ein fortlaufendes, nachdrückliches Verstärken und Ermutigen (Mentorship), ein konsistentes Verhalten (‚walk the talk‘-tun was man sagt) sowie eine Stärkung der fachlichen Identität. Klärungen bezüglich Personaleinsatz, Klärung von Funktionen sowie Verbesserung der Leitungskompetenzen spielen eine wichtige Rolle. (Siller 2014) Entscheidend dafür wird eine starke, stabile und entschiedene Führung zusammen mit einer entschiedenen Personzentrierung angesehen. (Glister 2018)

Die zweite oft genannte Ebene ist die Sichtbarkeit der Leitung, das deutlich erkennbare Interesse auch an Details und täglichen Herausforderungen. (oft ‚proaktive Führung‘ genannt) Mitarbeiter*Innen erleben gerade die ‚Berührbarkeit‘ der Leitung bei Alltagsfragen als besondere Form der Anerkennung: Leitung schaut gut und genau hin und ist doch bei aller Kritik positiv zugewandt und konstruktiv. Sich und den anderen sichtbar machen erfolgt nicht durch allgemeine Erklärungen und blumige Absichten, sondern transportiert sich durch das gemeinsame Durcharbeiten konkreter Herausforderungen. (z.B. Manthorpe 2014, Vandrevala 2017, Scales 2017)

Die dritte zumeist genannte Dimension kann mit ‚Empowerment‘ beschrieben werden. Dieser Begriff hat ein breites Bedeutungsspektrum, das vom Vertrauen in die Kompetenz der Mitarbeiter über deren Beteiligung an Entscheidungen bis zur Förderung ihrer Selbstwirksamkeit und Selbststeuerung reicht. Zu viel Kontrollen, Checklisten, und Redelegationen lassen die Pflegenden die ‚soziale Ehre‘, ihr Kompetenzgefühl verlieren mit Loyalitätskrisen und Verlust institutionellen Wissens und Könnens als Folgen. (Höhmann 2012)

Die Mixtur dieser drei Elemente (Vision, Sichtbarkeit, Empowerment) wird mit dem Begriff ‚transformationale Leitung‘ zusammengefasst: sie orientiert sich zugleich an den arbeitenden Personen (‚person‘) wie an der zu leistenden Aufgabe (‚task‘) und richtet beides immer wieder auf die Vision und die daraus abgeleiteten Ziele aus. (person-centred and staff focussed) Ähnlich, wie Pflegende ihre Ziele (Sache) durch und in der Beziehung verfolgen, so ist es auch die Qualität der Beziehung seitens der Leitung, welche die Wahrnehmung der Aufgabe im Team und die Beziehungen des Teams untereinander maßgeblich beeinflusst. Diese Beziehung seitens der Leitung hat durchaus affektive Bedeutungsebenen, die mit Sorge, Anteilnahme, Zuhören, aber auch mit Inspiration, Neugierde und Entdeckergeist zusammenhängen. (Graf 2016)

Zusammenfassend: je besser dieser ‚Engelskreislauf‘ gelingt (Zentrierung auf Beziehung und Sache), desto konstruktiver die Teamdynamiken und das Teamklima (desto konstruktiver Teambeziehungen und Sachorientierung). Es wird dann mehr als erwartet geleistet: eine gleichzeitige Verbesserung von Ergebnissen für Klienten und Mitarbeiter*Innen. (Zhaghini 2020) In der Beziehung der Leitung zum Team (Sache und Person) präfiguriert sich die innere Dynamik des Teams in Bezug auf die Sache und das Teamklima. (Cummings 2010)

So wie Menschen mit Demenz oft viele Dinge noch können einfach deswegen, weil man sie lässt und es ihnen zutraut, so scheint auch das Vertrauen in die Kompetenz der Mitarbeiter*Innen eine ‚Wette‘ darzustellen, durch welche Leitung etwas riskiert und sich verwundbar macht. Dies scheint implizit vom Team wahrgenommen und positiv beurteilt zu werden. Allerdings: sich um das ‚Delegat‘ nicht weiter zu kümmern, also Mitarbeiter*Innen mit der Aufgabe allein zu lassen, wird ähnlich wie enge Kontrollen als Missbrauch des Vertrauens bewertet. Besonders Pflegeassistenten wollen sich zugleich beweisen (Autonomie) und unterstützt werden, z.B. bei der Prioritätensetzung. (Abhängigkeit) Wem kommt da nicht der Begriff der ‚assistierten Selbstbestimmung‘ in den Sinn? Wo diese ‚Wette‘ gelingt, da entwickelt sich ein Team zunehmend professionell, selbststeuernd und selbstwirksam unter Wahrung der Kompetenzgrenzen. Leitung wird zunehmend zum Coach. (Jakobsen 2016) Ein klug abgestimmtes Wechselspiel von zunehmenden Entscheidungsbefugnissen bei gleichzeitiger Unterstützung durch Vorgesetzte reduziert das Belastungserleben – besonders bei Pflegeassistent*Innen. Interessant, dass sich die beschriebenen Dynamiken der ‚dirty work‘ unter diesen Bedingungen kaum mehr finden lassen und die Leitung u.U. als förderlicher erfahren wird als die Kollegen*Innen vor Ort. (Willemse 2012, 2015)

An diesem Punkt verbindet sich die Frage von Führung und Leitung mit der Frage des Lernens: wie kann und soll in diesem Arbeitsfeld gelernt werden und was hat dies mit der Teamidentität, der Teamdynamik und der Lebensqualität der Klienten zu tun?

Anhand des ‚Falls‘ voneinander miteinander lernen

Teams scheinen von einer Leitung bzw. Führung zu profitieren, welche die Selbstwirksamkeit und Selbststeuerung in schwierigen Situationen fördert. Je kompetenter und selbst-wirksamer sich Mitarbeiter einschätzen, desto eher entwickeln Mitarbeiter auch eine positive, optimistische Haltung gegenüber ihrer Aufgabe (Testad 2010) und desto geringer fällt das Burnout aus. (Duffy 2009) Dies wiederum trägt u.a. dazu bei, mit herausforderndem Verhalten besser umgehen zu können, wobei letzteres eine besondere Belastung für Pflegende darstellt. (Karel 2016) Verschiedene Forschungen sind der Frage nachgegangen, wie Kompetenz und Selbstwirksamkeit erhöht werden können. (Zusammenfassend: Mullan 2016)

Pflegende scheinen von seminaristischen Unterrichtsstil nicht viel zu halten und betrachten dies als verschwendete Zeit. (Elliott 2012, Smythe 2015) Viele Teilnehmende würden nur so tun, wie wenn sie der Unterreicht interessiere – anschließend werde mächtig gelästert. Trainer und Dozierende wüßten oft zu wenig, welche Situationen und Belastungen die reale Arbeit mit sich brächten. (Lawrence 2016) Erlerntes Wissen verliert etwa nach ½ Jahr seine Wirksamkeit, grundlegende Haltungen können durch Unterricht kaum positiv beeinflusst werden. (Spector 2016, Morris 2018) Einen nachhaltigeren Effekt weisen Schulungen auf, die mit Nachfolgetreffen, Fallgesprächen/Fallberatungen verbunden sind, und dies über einen längeren Zeitraum (mindestens 6 Monate). Ein Training, das die Stärken von Menschen mit Demenz hervorhebt, Schulungseinheiten an konkreten Fallgeschichten festmacht, Mitarbeiter aller Hierarchieebenen einbezieht und damit die ganze Organisation im Blick hat, wurde im Anschluss auch positiv seitens der Klienten beurteilt. Da wesentliche Wissenslücken auf Seiten des Managements aufgedeckt und behoben werden konnten, ergab sich auch eine bessere Kommunikation zwischen Management und Pflegeassistenten. (O’Sullivan 2017) Eine weitere Steigerung der Wirksamkeit ergibt sich dann, wenn Mitarbeitenden arbeitsbegleitend (‚on the job‘) Unterstützung erfahren, z.B. durch ein ‚train-the-trainer‘-Programm (Ballard 2016): hierbei werden bereits vor Ort arbeitende Mitarbeiter befähigt, Kollegen*Innen während der Arbeit zu helfen, zu unterstützen und Alternativen auszuprobieren. Eine unmittelbare Verbindung von Wissen und Fall wird angestrebt. Dieser Demenzexperte vor Ort (oft ‚faciliator‘ genannt) ist weiterhin in regelmäßigem Kontakt zu Supervisoren und Trainern (externen Experten), mit denen sie/er Situationen, Herausforderungen, Teamprobleme besprechen und reflektieren kann. (Karel 2016) Am besten sei es, wenn es sich um Kollegen handele, denen das Team ein Naturtalent mit ‚magischem Touch‘ im Umgang mit Menschen mit Demenz zuspricht. Von denen könne man leicht durch Nachahmung lernen. (Smythe 2015) Affektive und beziehungsbezogene Faktoren (Akzeptanz im Team) sind entscheidend dafür, damit der/die Demenzexperte*In Erfolg hat und neues Wissen angenommen werden kann. (Janes 2008)

Weiterhin günstig hat sich erwiesen, parallel zur Arbeit am Fall Themen wie Zeitmanagement, Entspannungstechniken, Selbstpflegemöglichkeiten nachzugehen, Möglichkeiten auszuprobieren und einzuüben. (Barbosa 2014) Zuletzt werfen die Schulungen und Trainings auch organisationale Fragen der Aufbau- und Ablauforganisation auf, an deren Lösungen wiederum Leitende beteiligt werden müssen. Organisationale Faktoren werden am häufigsten benannt, wenn Mitarbeiter*Innen nach Blockaden in Bezug auf die Implementierung personzentrierter Pflege befragt werden. (Hunter 2016, Lourida 2017)

Für Teams ist es von entscheidender Bedeutung, im Fortgang von Schulungen die eigenen Lernbedarfe genauer fassen, benennen und einfordern zu können. Je besser sie dies können, desto mehr professionalisiere sich die ‚unbewußte Kompetenz‘ (man weiß/kann etwas so selbstverständlich, dass man nicht weiß, warum man es kann oder weiß), über die man bereits verfüge. (Smythe 2015)

Für die Lernprozesse aber bedeutet dies, erfahrungsbezogenem und reflexionsbasiertem Lernen den Vorzug zu geben (Glister 2018): Lernprozesse sollten derart aufgebaut sein, dass sie Erfahrungen des Teams reflektiert, aufgreift, vertieft und mit theoretischen Perspektiven anreichert. Je konkreter der Gegenstand, das Problem, die Herausforderung, zu der das Team eine Schulung erfährt, desto nachhaltiger der Lernerfolg. (Bird 2016) Auf dem Hintergrund der Lebens- und Arbeitserfahrung werden lösungsorientierte Schritte gemeinsam beraten, die für das jeweilige Team an dem jeweiligen Punkt seiner Entwicklung passen. Auch in Deutschland haben Fallbesprechungen sich als wichtige Maßnahme für die Teamentwicklung erwiesen. Maßgeblich sind dabei die Effekte einer verbesserten Feedback-Kultur.(Stehling/Büscher 2020) Dieser Lernprozess scheint das Team in Richtung Fachlichkeit und Wissenskreation voran zu bringen und bisherige Strategien der Kontrolle durch Routine und Abschottung nach Außen abzulösen. Soziale Bindung untereinander bleibt weiterhin zentral, allerdings ist nun das ‚innere Gespräch‘ des Teams mehr fachlich ausgerichtet, das ‚situated rule breaking‘ geschieht im Zusammenhang besserer Begründbarkeit. (Veränderung des diskursiven Horizonts des Teams) In diesem Kontext gelingt dann auch Wissenstransfer, aber auch Generalisierung von Erfahrungen für die Vorwegnahme neuer Situationen: die Vorhersehbarkeit von Herausforderungen und die Möglichkeiten ihrer Bewältigung wachsen, und mit zunehmender Kontrollierbarkeit nimmt die Professionalität zu (Kontrollüberzeugungen). (Testad 2010) Je mehr und besser Teams Wissen teilen und einander helfen, desto leichter gelingt Wissenskreation und Wissensintegration, also Umsetzung in den Alltag der Pflege und Versorgung. Diese prosozialen Teamprozesse, auch ‚Teamaltruismus‘ genannt, unterstützen die Integration unterschiedlicher beruflicher und fachlicher Perspektiven und begünstigen Innovationen auch in größeren Teams. (Moser 2019)

Zuletzt sei auf zwei interessante Studien zu diesem Themenfeld verwiesen:

Villar et al (2018) berichten über die Beteiligung von Menschen mit Demenz an Pflegeplanungen und Fallbesprechungen und die Folgen, die das für das Team mit sich brachte. Mehr als alle anderen Versuche veränderte dies die Haltung der Pflegenden zu den Klienten nachhaltig. Die funktionale Aufgabenorientierung wurde weitgehend aufgegeben, man suchte eine mehr symmetrische Beziehung, hörte aber auch genauer und aufmerksamer zu, machte sich mehr Gedanken zu dem, was man tue. So berichtet auch Banks et al (2014), dass Mitarbeiter*Innen im Krankenhaus eine andere Haltung zur Arbeit mit Menschen mit Demenz gewannen, nachdem sie diese im Rahmen einer Hospitation in der Tagespflege persönlich kennengelernt hatten (und danach einen selbst gewählten Projektprozess im Krankenhaus entwickelten). Setzt man in der Entwicklung von Haltung und Wissen also viel zu kognitiv und wissensbasiert an? Geht es also doch eher darum sich mehr mit der Person als mit der Demenz auseinanderzusetzen? Und wenn dem so wäre, welche Konsequenzen wären dann für Maßnahmen der Personalentwicklung daraus zu ziehen?

In einer anderen Studie (Dixon 2019) wird der erfolgreiche Versuch dokumentiert, das Team dahin zu bringen, sich selber eine ‚Verfassung‘ zu geben. Qualitätsentwicklung wird nicht durch thematische Fokussierung verfolgt (z.B. Stürze, Ernährung), sondern durch die Aufgabenentwicklung durch das Team selbst (Kommunikation, Verantwortung, Transparenz, Informationsfluss, Umgang mit Kritik). Im Ergebnis halten die Autoren fest: Man muss mit dem Team selbst beginnen, nicht mit den zu lösenden Problemen. Das Team muss zur Wissenskreation ermutigt werden, aus sich heraus seine Ziele, Aufgaben und Funktionen entwickeln: dann beginnt das Team, sich mit der Arbeit zu identifizieren und wird sein eigener Entwickler und Kritiker.

Vertrauen – zur Personalisierung der Arbeitswelt

Es zeigt sich, dass es zwischen dem System intime Familie und dem System zweckrationaler Arbeitsorganisation (siehe unten) eben doch ein Drittes gibt: Mitglieder in Organisationen erleben sich nicht nur in funktionalen, sondern auch in mehr persönlichen Hinsichten. Intimität lässt sich nicht vollständig aus betrieblichen Zusammenhängen eliminieren. Dieser Zugriff auf die personalen Anteile erweist sich in Feldern emotionaler Arbeit nicht nur als sekundär, sondern als unverzichtbar.

Geramanis (2014) verweist auf das Wissen als zunehmend entscheidender ‚Produktionsfaktor‘: dies zu teilen setzt Vertrauen voraus und Vertrauen wiederum entzieht sich zum Teil dem funktionalen Kalkül, der Berechenbarkeit. [4] Vertrauen bedingt eine Balance zwischen Autonomie und Abhängigkeit, wobei die eigene Meinung angstfrei geäußert werden und damit für die innere Differenzierung der Gruppe dienlich sein kann. Eine defensive Position, weiter unten als ‚groupthink‘ beschrieben, erwartet eher fortlaufende Bestätigung der ‚berufsbedingten Ideologie‘, hält Fremdheit nicht aus und weiß sie nicht zu nutzen. Neues einzubringen könnte beschämend sein. Autonom kann hier nur gehandelt werden, indem man aussteigt. Vertrauen dagegen entsteht, wenn man sich in der Gruppe voneinander differenzieren kann, ohne aus der Zugehörigkeit der Gruppe zu fallen. Teilnehmende dieser Gruppe erleben sich zugleich als einzigartig wie auch als zugehörig, zeigen ein klares Selbstbewusstsein bei gleichzeitiger emotionaler Nähe zu wichtigen Personen – ein ‚aufgeklärtes Wir-Gefühl‘, das durch psychologische Sicherheit (‚sicherer Hafen‘) untereinander ermöglicht wird und Kreativität freisetzt. (Kessel 2012)

Der informelle und formale Sektor weisen also eine unscharfe Grenze, einen Graubereich auf. (Human-Relations-Ansatz) Hier funktioniert eben nicht alles nach der Logik von Leistung und Gegenleistung. Damit einher gehen mögliche Enttäuschungspotentiale, die es dann wieder zu begrenzen gilt. (Kaegi 2014) Das Element der Intimität – so Fux 2014 – lässt labile, aber eben auch wandlungsfähige betriebliche Identitäten entstehen und geht mit der Schaffung von Freiräumen, Anpassungsmöglichkeiten und höherer Krisenstabilität einher.

Zusammenfassung und Diskussion

Es gibt offensichtlich enge dynamische Zusammenhänge zwischen Leitung/Führung, Teamidentität/ Teamkultur sowie institutionellen Lernprozessen.

Die Lebensqualität der Klienten ist nicht unabhängig davon, mit welcher Haltung das Team ihnen begegnet. Je eher das Team den Eindruck gewinnt, den Auftrag gut bewältigen zu können, desto besser scheint es den Klienten zu gehen und umgekehrt: geht es den Klienten gut, stärkt dies das Gefühl, als Team eine gute Arbeit zu machen.(Chenoweth 2010) Können Pflegende vermehrt individuelle Aktivitäten mit Klienten auf einer 1:1 Basis durchführen, dann bekunden nicht nur die Klienten eine bessere Lebensqualität, sondern sinken auch die Krankheitstage der Mitarbeiter und die Kosten. (Sharac 2010) Das Team erarbeitet sich in Auseinandersetzung mit den Fallsituationen ein spezifisches Repertoire an Wissen, Fertigkeiten und Fähigkeiten, eine Wissenskreation mit einem damit einhergehenden lokalen Kompetenzprofil. Es handelt sich um ein ‚tiefes Lernen‘, das nicht primär im Einzelnen, sondern in dem Gesamtteam verankert ist. Tiefes Lernen ist dadurch gekennzeichnet, dass eher vom einzelnen ausgehend verallgemeinert wird, neue Informationen an das fallbezogene Lernen anknüpfen und insgesamt stark lösungsbezogen gedacht und gelernt wird: Lernen, Denken und Wissen ist an den täglichen Austausch und Abgleich mit den KollegInnen gebunden. (Smythe 2015) Teil dieses geschaffenen Wissens bildet der team-eigene Diskurshorizont, auf dessen Folie Klienten und die Beziehung zu ihnen gedeutet und bewertet werden und dann auch gehandelt wird. Einige Studien weisen darauf hin, dass Pflegende ‚intrinsisch‘ personzentriert pflegen wollen, so dass die Erfüllung dieser Perspektive mit Erfolg und beruflicher Zufriedenheit einhergeht. Dem Team kommt insgesamt eine haltende, familienähnliche Funktion zu (zumindest als professionell wünschbare Fiktion), die es Menschen mit Demenz einfacher macht, Ängste zu regulieren. Im günstigen Fall bildet das Team einen ‚kollektiven interaktiven Affektregulator‘ – für Teammitglieder und Klienten. Diese Wirkung in Richtung Klienten gelingt nur, wenn die Teammitglieder eine starke verbindende Teamkultur schaffen, die untergründig und prozedural Gefühle, Annahmen, Urteile, Handlungsweisen steuert und lenkt und somit Sicherheit, Kontrolle und ‚Mastery‘ (sicher darin sein, dass das, was man tut, genau das Richtige ist) vermittelt.

Zumindest in Teilen erfüllt das Arbeitsfeld die Kriterien der ‚dirty work‘ und der damit gegebenen Notwendigkeit, eine berufsbezogene Ideologie zu entwickeln. Je größer das Stigma, je geringer die Anerkennung und Förderung, desto größer die Gefahr, dass sich ein Team den fachlichen Anregungen und Anstößen verweigert, Fehler übersieht bzw. entschuldigt und die Lebensqualität der Klienten leidet. Transformationale Leitungen sowie ein erfahrungsbasiertes Lernen tragen dazu bei, eine Betonierung der berufsbezogenen Ideologie zu mildern bzw. diese Sackgassensituation zu vermeiden. Mitarbeiter*Innen können lernen, mit Unsicherheit, Unbestimmtheit und Fragilität des Kontaktes sicherer umzugehen und gemeinsam eine identitätsstiftende Fachlichkeit zu entwickeln. Besondere Bedeutung kommt dabei der aufmerksamen Anerkennung, Beachtung und Beteiligung der Pflegenden, insbesondere der Pflegeassistenten, durch Leitende zu. Letztere – Anerkennung – bestimmt maßgeblich die unmittelbar erlebte Pflegequalität. (Austrom 2016) Eine Fokussierung der Qualitätsdiskussion auf Diplomierte/Examinierte Pflegekräfte kann nicht als zielführend beurteilt werden. Es sind die Pflegeassistenten, die zählen!

Die Bedeutung von Leitung und Führung für effektive interpersonale Beziehungen im Team kann kaum überschätzt werden.  Im Vorleben, Begleiten, Einbeziehen, Bestärken, im Umgang mit Fehlern bildet sie ein Rollenmodell, das die Teamdynamik und den Lern/Entwicklungsstil stark beeinflusst, wenn nicht prägt.

Einschränkend beschreiben fast alle Studien massive persönliche, institutionelle und gesellschaftlich bedingte Herausforderungen, welche die Möglichkeiten auch der besten Führung und der wirksamsten Schulung einschränken: die Rahmenbedingungen erzeugen immer wieder bedeutsamen moralischen Stress (nicht tun können, von dem man weiß, dass man es tun müsste); die Zusammenarbeit mit offensichtlich ungeeigneten Kolleg*Innen, auf die man aber aufgrund des Personalmangelns aber nicht verzichten kann, frustriert und ermüdet; beständige Effizienztreiberei führt zu einer Beschleunigung von Pflegeprozessen und Arbeitsverdichtungen, die immer auf Kosten der Beziehungsqualität und der Berufszufriedenheit gehen. Das zunehmende Alter der Pflegenden, die Berufsflucht, mangelnde Beherrschung der deutschen Sprache, fehlende Entwicklungsmöglichkeiten, Mitarbeiterwechsel und Wissensverlust, der wachsende Einsatz von Zeitarbeitskräften tragen zur Abwärtsspirale mit insgesamt sinkender Qualität für alle Beteiligten bei. (Elliott 2012, Vernooij-Dassen 2009) Teamdynamiken mögen aufgrund vieler Enttäuschungen aber auch schlechter Personalentscheidungen eine Entwicklung genommen haben, die auch die beste Leitung und Schulung/Begleitung kaum mehr auflösen können. Nicht zuletzt sind es häufige Wechsel in der Leitung, welche die Teamentwicklung herausfordern. Es handelt sich um systemisch angelegte Schieflagen, welche immer dieselben Verwerfungen erzeugen. (Edberg 2015, Pijl-Zieber 2018)

Oft sind es Projekt- und Konzeptprozesse wie z.B. der Start eines neuen Wohnbereiches für Menschen mit Demenz mit einer neuen Zusammenstellung eines Teams, die eine günstige Gelegenheit bieten. Verschiedene gleichzeitig begünstigende Faktoren erleichtern es, bisherige Arbeitsweisen zu überdenken. Zugleich aber sind erfolgreiche Teamkonstellationen fragil und können durch kleine Veränderungen gefährdet werden. Ein ‚gutes Team‘ in der Arbeit mit Menschen mit Demenz ist nicht zu jeder Gelegenheit ‚machbar‘, aber man kann den Kontext beeinflussen, der ein gutes Team entstehen lässt.

Mabuse Nov/Dez 2019:

Der Anthropologe David Graeber: Je wichtiger ein Job für die Gesellschaft ist, desto schlechter wird er bezahlt und desto geringer sein Ansehen. Unnötigem kontraproduktive und destruktive Jobs hingegen (Waffen, Investment, Banken) haben hohes Ansehen und werden gut bezahlt.

Sorgearbeit wird als minderwertig angesehen.


[1] „Im Prinzip geht es darum, dass der Sozialdimension organisierter Kommunikation ein weiteres Ingredienz beigemischt wird: nämlich die ständig erwünschte und fortlaufend markierte Chance auf eine nicht organisierbare Relevanz von Mitgliedern in der Organisation für die Mitglieder der Organisation: Wir sind ein großes Team, wir sind eine Mann(Frau)schaft, wir sind eine Gemeinschaft, wir sind ein WIR.“ (Fuchs, 2014, S. 12)

[2] Mit Fehlern gehen wir offen um, wir halten uns an Absprachen, es wird nicht über andere Teammitglieder gelästert, Gerüchte werden nicht weitererzählt, sondern offen gemacht

[3] In der Literatur wird nicht immer deutlich zwischen den unterschiedlichen Leitungsebenen differenziert. So bleibt häufig unklar, ob eine Examinierte/Diplomierte, ein ‚Supervisor‘ (im anglo-amerikanischen Kontext: unmittelbarere Vorgesetzter), eine Wohn/Pflegebereichsleitung oder ein Pflegedirektor gemeint ist.

[4] „Vertrauen bedeutet, im Bewußtsein der eigenen Verwundbarkeit und Ungewissheit zu erwarten, dass der andere seine Freiräume verantwortungsvoll und kompetent nutzt.“ (Geramanis 2014, S. 182)

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